Vybrané články

01/2018 MUDr. Jakub Cvek, Ph.D., Ing. Lukáš Knybel
Technický pokrok v radiační onkologii umožňuje stereotaktickou radiochirurgii a radioterapii využívat stále častěji. Vedle dedikovaných stereotaktických přístrojů, jako jsou GamaKnife nebo CyberKnife, lze v některých situacích dobře využít i moderní lineární urychlovače se stereotaktickou nadstavbou. V případech stereotaktického ozáření páteře a plic je však role kybernetického nože velmi často nezastupitelná.

01/2018 MUDr. Jana Krejčí, MUDr. Daniel Krejčí, doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
V léčbě bronchogenních karcinomů se stále více uplatňuje cílená terapie. Jednou z možností je i podání erlotinibu ve vyšších liniích léčby u nemocných s nemalobuněčnými karcinomy. Naše dvě kasuistiky dokládají velmi dobrý léčebný účinek s minimální toxicitou, a to jak u adenokarcinomu bez přítomné mutace receptoru pro epidermální růstový faktor, tak u epidermoidního karcinomu.

01/2018 MUDr. Daniel Krejčí, MUDr. Jana Krejčí, doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
V následujícím textu pojednáváme o případu pacientky s nemalobuněčným karcinomem plic, u které byla prokázána přítomnost aktivační mutace epidermálního růstového faktoru, na základě čehož jsme nemocnou léčili v první linii 15 měsíců erlotinibem až do progrese onemocnění. V druhé linii absolvovala pacientka tři cykly chemoterapie s pemetrexedem v monoterapii, tato léčba pak byla ukončena pro progresi a velkou hematotoxicitu. Další postup probíhá již cestou spádové onkologie na přání nemocné.

01/2018 MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D., MUDr. Radoslava Černeková
Autor předkládá kasuistiku pacienta léčeného afatinibem. Jedná se o muže narozeného v roce 1961, u něhož byl 3. 6. 2014 perthorakální punkcí ložiska levé plíce pod kontrolou CT diagnostikován primární plicní adenokarcinom acinárně mikropapilárního typu, podle TNM klasifikace T4N3M1b st. IV, s oboustranným metastatickým postižením plic, karcinomatózní lymfangoitidou, výpotkem a metastázami do jater a štítné žlázy. Ložisko metastázy ve štítné žláze bylo ověřeno punkčně a porovnáno se vzorkem tkáně odebrané z plíce. Výkonnostní status podle ECOG byl 1. molekulárněgenetickým vyšetřením 20. 6. 2014 byla zjištěna aktivační mutace EGFR v exonu 21 L858R, byla zjištěna i amplifikace genu EGFR, nebyla nalezena přestavba genu ALK a ROS1. Pacient byl pouze příležitostný kuřák, k lékaři se dostal pro úbytek hmotnosti sedm kilogramů za tři měsíce a dechové stesky se suchým pokašláváním. Léčba afatinibem v časném přístupu byla zahájena 27. 6. 2014, tedy za méně než měsíc od odběru tkáně. Pacient byl v pravidelném sledování s dlouhodobou výraznou parciální regresí postižení plic, jater a štítné žlázy při zlepšení výkonnostního stavu podle ECOG na 0 až do progrese nemoci po 18 měsících léčby do CNS s celkovým přežitím 28 měsíců.

01/2018 As. RNDr. Ing. Libor Staněk, PCTM; prof. MUDr. Robert Gurlich, DrSc.; doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.; Mgr. Zdeněk Musil; prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Karcinom pankreatu patří k nejzhoubnějším typům nádorů u člověka. Je druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorová onemocnění ve světě. Celosvětově je ročně diagnostikováno více než 300 000 nových onemocnění a přibližně stejný počet pacientů na toto onemocnění zemře. V roce 2015 byla v České republice incidence 20/100 000 obyvatel, což nás řadí na 2. místo světových tabulek. Přes veškeré pokroky moderní onkologické léčby je dlouhodobé přežití osob s tímto typem zhoubného bujení spíše výjimečné. Pozornost se nyní zaměřuje na genetické příčiny tohoto nádorového onemocnění. V podstatě se jedná o genetické onemocnění, u něhož je přibližně známa posloupnost somatických mutací s vícestupňovým procesem. Dochází ke kumulativnímu efektu získaných mutací v kódujících i regulačních genech a dále změn ploidity, genové amplifikace, strukturální přestavby, delece nebo ztráty heterozygozity. K nejčastějším mutacím dochází v protoonkogenech KRAS a tumor supresorových genech p16, p53, BRCA2 a DPC4/SMAD4, vedoucí k maligním změnám epitelu vývodů.

01/2018 MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D., MUDr. Ivana Krajsová
Pokroky v léčbě metastazujícího melanomu zásadním způsobem ovlivnily prognózu pacientů s metastatickým postižením. V současné době se terapie opírá o dva základní terapeutické principy, a to imunoterapii monoklonálními protilátkami anti-CTLA-4 a anti-PD-1 a cílenou onkologickou terapii inhibitory BRAF v monoterapii nebo v kombinaci s inhibitory MEK. Znalosti jednotlivých terapeutických modalit vedou k léčbě kombinované, která je předmětem řady klinických studií. Práce přináší přehled klíčových soudobých znalostí a nástin nových možností v léčbě metastazujícího melanomu.

01/2018 MUDr. Kateřina Kopečková
Diferencované karcinomy představují 90 % všech malignit štítné žlázy. Medián přežití u radiojod refrakterních karcinomů (10-20 % všech nádorů) je 2,5—3,5 roku. Nové poznatky v oblasti molekulární genetiky byly základem pro vývoj nových léčiv systémové terapie. Sorafenib, multikinázový inhibitor, je registrován pro léčbu radiojod refrakterního diferencovaného karcinomu na základě randomizované klinické studie s placebem, ve které bylo dosaženo doby do progrese onemocnění u pacientů léčených sorafenibem delší o pět měsíců. Druhým nově registrovaným léčivem je lenvatinib se stejnou indikací a dobou do progrese onemocnění měsíce. Medulární karcinom je vzácný nádor štítné žlázy. Prvním registrovaným léčivým přípravkem pro tuto diagnózu je multikinázový inhibitor vandetanib následovaný cabozantinibem. V registrační studii vandetanibu nebyl medián doby do progrese dosažen a odhadovaná doba na základě statistického modelování byla 30,5 měsíce. Doba do progrese onemocnění v klinické studii s cabozantinibem byla 11,2 měsíce ve srovnání se 4,0 měsíce pro placebo.

01/2018 MUDr. Libor Havel
Tyrozinkinázové inhibitory EGFR se staly základní léčbou nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic s mutacemi EGFR, vyznačující se vysokou četností léčebných odpovědí a prodloužením doby do progrese nemoci ve srovnání s klasickou léčbou platinovým dubletem. U většiny nemocných dochází zhruba do 12 měsíců od zahájení léčby k vzniku sekundární rezistence a progresi nemoci. Nejčastějším mechanismem této rezistence je mutace T790M. Inhibitory EGFR 3. generace jsou cílené proti této mutaci. Z doposud testovaných inhibitorů 3. generace se do klinické praxe doposud dostal pouze osimertinib. V článku budou shrnuta data o účinku tyrozinkinázových inhibitorů 3. generace v léčbě nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic.

01/2018 MUDr. Petra Holečková, Ph.D., MBA; as. RNDr. Ing. Libor Staněk, PCTM
Karcinomy hlavy a krku jsou jedním z významných nádorových onemocnění i příčin úmrtí. Většina těchto nádorů se vyskytuje v lokoregionálně pokročilém stadiu a více než 50 % z nich relabuje do tří let. Standardní kurativní léčbou je chirurgická léčba a radioterapie. K léčbě recidivujících a metastazujících karcinomů je využívána chemoterapie na bázi platinových derivátů, event. v kombinaci s cetuximabem. Novými látkami, které lze v terapii nádorů hlavy a krku využít, jsou checkpoint inhibitory pembrolizumab a nivolumab. Významnou roli v diagnostice i terapii mohou hrát molekulární biologie a genetika.

01/2018 MUDr. Věra Benešová
Karcinom prsu patří mezi nejčastěji se vyskytující zhoubná onemocnění žen u nás. V souvislosti se zavedením screeningového programu jsou dnes nádory prsu častěji zachycovány v I. nebo II. klinickém stadiu. Přesto jsou i nadále diagnostikovány též pacientky ve stadiu metastatického onemocnění a taktéž dochází ke vzniku metastáz u již vyléčených pacientek. Přibližně 70 % pacientek s karcinomem prsu je hormonálně pozitivních. V terapii jejich onemocnění je pak užívána hormonální léčba, a to jak v adjuvantním podání, tak i v případě metastatického onemocnění. Hormonální léčba má dobrou účinnost a příznivý profil nežádoucích účinků. Problémem účinnosti hormonální léčby je vznik rezistence na ni.

01/2018 MUDr. Mária Zvaríková
Inhibitory poly(ADP-ribóza)polymerázy (PARP) jsou považovány za jednu z nejzajímavějších nových možností terapie pro pacientky s karcinomem vaječníků. V monoterapii inhibitory PARP prokázaly největší aktivitu v nádorových buňkách nesoucích mutaci v genech BRCA. Nedávné studie fáze III ukázaly, že aktivita inhibitorů PARP je přítomna i u nemutovaných pacientek, zvláště pokud mají určité klinické charakteristiky, jako jsou citlivost na platinu a histologicky verifikovaný high-grade serózní karcinom. Inhibitory PARP byly také kombinovány s chemoterapií, avšak překrývající se myelosuprese pozorovaná jak u inhibitorů PARP, tak u chemoterapie vývoj těchto kombinací zbrzdila. Naproti tomu kombinace inhibitorů PARP a biologických agens, konkrétně antiangiogenních látek, se zdají být dobře tolerovány a vykazují slibnou aktivitu jak u karcinomů BRCA, tak u BRCA nemutovaných (wild-type BRCA). V současné době probíhají četné klinické studie zkoumající protinádorovou aktivitu kombinační terapie inhibitorů PARP.

01/2018 MUDr. Igor Sirák, Ph.D.
Docentka MUDr. Petra Tesařová, Ph.D., se narodila dne 4. 1. 1961 v Trutnově. Za svoji celoživotní cestu si zvolila medicínu. Studium na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze ukončila v roce 1985 a za naprosto výjimečné studijní výsledky obdržela z rukou Milana Vondrušky Cenu ministra školství, mládeže a tělovýchovy.

06/2017 MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D., MUDr. Hynek Mírka, Ph.D., prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.
Afatinib je perorální přípravek, tyrozinkinázový inhibitor receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor, EGFR) druhé generace. Užívá se v léčbě neresekabilního lokálně pokročilého či metastazujícího nemalobuněčného karcinomu plic, u nemocných s pozitivními mutacemi genu kódujícího receptor pro epidermální růstový faktor. Afatinib jako první tyrozinkinázový inhibitor EGFR prokázal prodloužení celkového přežití ve srovnání s chemoterapií u nemocných s pozitivní mutací EGFR na exonu 19 (prodloužení mediánu přežití o 12,2 měsíce při použití afatinibu). Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří vyrážka, průjem, stomatitida a paronychium. Pro zvládání nežádoucích účinků je nutné, aby nemocný spolupracoval a byl dobře informován. Na Klinice pneumologie a ftizeologie FN a LF UK Plzeň se nám osvědčilo zkrácené písemné poučení, které je součástí lékařské zprávy. V případě průjmů je nutná dostatečná hydratace, dietní opatření a užívání loperamidu, kterým by měl být nemocný vybaven ihned při zahájení léčby afatinibem. Kazuistika dokládá dobré zvládnutí nežádoucích účinků u spolupracující nemocné s vysokou adherencí k léčbě. V souhlase s literaturou zůstává dobrý léčebný účinek neovlivněn i při redukci denní dávky afatinibu na polovinu.

06/2017 MUDr. Eugen Kubala
Fluoropyrimidiny již dlouho představují základní kámen léčby kolorektálního karcinomu. Lonsurf je perorálně podávaná kombinace analogu thymidinu na bázi nukleové kyseliny - trifluridinu a inhibitoru thymidinfosforylázy - tipiracil hydrochloridu. Trifluridin je aktivní cytotoxická složka této kombinace. Jeho trifosfátová forma je včleněna do DNA, přičemž takové začlenění má za následek její protinádorové účinky. Tipiracil hydrochlorid je silným inhibitorem thymidinfosforylázy a v kombinaci s trifluridinem zabraňuje rychlé degradaci trifluridinu, což umožňuje udržování odpovídajících plazmatických koncentrací aktivního léčiva. Výsledky randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie fáze 3 RECOURSE potvrdily výsledky předchozích hodnocení perorálního přípravku Lonsurf u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, kteří již podstoupili rozsáhlou léčbu. Podávání přípravku Lonsurf bylo spojeno s klinicky významným prodloužením celkového přežití u všech podskupin pacientů, kterým byl podáván. Kombinace trifluridinu a tipiracilu je schopen nahradit 5-fluorouracil u pacientů, u nichž se vytvořila rezistence na tuto léčbu. Ukazuje se, že kombinace s biologickou léčbou anebo oxaliplatinou a irinotecanem má velkou budoucnost v léčbě nejen metastazujícího kolorektálního karcinomu.

06/2017 MUDr. Martin Svatoň, prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.
Crizotinib je tyrozinkinázový inhibitor cílící na translokaci genu ALK. Na základě studií Profile 1007 a Profile 1014 se v minulosti stal základem léčby pro pacienty s translokací ALK jak v první, tak případně i ve druhé linii léčby. Jeho toxický profil je přijatelný a obvykle dobře zvládnutelný. V České republice byl vzhledem k formě úhrady užíván dosud výhradně v linii druhé a v článku dokládáme zkušenosti z našeho pracoviště s tímto přípravkem. V současné době doložily účinnost u nemocných s translokacemi ALK i další léky (ceritinib, alectinib), a tak je otázkou, jaké léčebné schéma zvolit, což je blíže probráno v diskusi.

06/2017 MUDr. Marek Sochor, MUDr. Jiří Bartoš
Pacienti s pokročilými nádory, kteří mají omezenou prognózu přežití, představují nejnáročnější skupinu onkologických nemocných. U těchto pacientů nemá protinádorová léčba kurativní potenciál, ale slouží k prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Tito pacienti trpí celou řadou fyzických symptomů, významným psychickým distresem a jsou často v obtížné sociální situaci. Všechny tyto faktory zhoršují celkovou kvalitu života, komplikují onkologickou léčbu a zkracují život. V posledních deseti letech přibývá znalostí o významu časné aplikace multimodální paliativní péče, zahajované již v době diagnózy onkologického onemocnění a aplikované paralelně s protinádorovou léčbou. Tento koncept byl potvrzen celou řadou randomizovaných klinických studií. V budoucím výzkumu a klinické praxi zbývá dořešit to, kdo a v jaké formě bude poskytovat paliativní péči, které modality paliativní péče jsou nejúčinnější a jaké modely spolupráce mezi paliatry a onkology jsou pro pacienta nejvhodnější. Přehledový článek dokumentuje současné znalosti časné paliativní péče v onkologii.

06/2017 MUDr. Viktor Maňásek
Nádorová onemocnění jsou zatížena významným rizikem rozvoje podvýživy. Nutriční terapie je podstatnou součástí komplexní léčebné strategie malignit. Máme dostatek validních dat podporujících smysluplnost nutriční podpory ke zlepšení klinického stavu nemocných a dodržení léčebného plánu. Přítomnost aktivního nádoru zapříčiňuje rozvoj pestrých metabolických a humorálních změn, interferujících s příjmem a zpracováním jednotlivých složek výživy. V tomto článku je shrnut aktuální pohled na možnosti nutriční intervence v podmínkách České republiky, a to včetně přehledu enterální a parenterální výživy se zaměřením na indikaci v různých klinických situacích.

06/2017 MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
Ke vzniku metastáz dojde přibližně u 40 % pacientů s kolorektálním karcinomem. Přežití pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem se zlepšilo se zavedením cílené léčby a molekulárních prediktivních parametrů (onkogeny RAS, BRAF) a zohledněním dalších faktorů, jako je stranová lokalizace primárního nádoru. Základem intenzivní chemoterapie jsou režimy na bázi oxaliplatiny a irinotecanu, cílená léčba jejich účinnost zvyšuje. Nezbytný je multidisciplinární přístup k léčbě. Ve stručném přehledu popisujeme strategii systémové léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu.

06/2017 Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., MUDr. Daniel Langer, MUDr. Jaroslav Kalvach
Autoři se zabývají některými současnými aspekty chirurgické léčby kolorektálního karcinomu. Nádory s pravostrannou lokalizací, zahrnující cékum, vzestupný tračník, jaterní ohbí, příčný tračník a slezinné ohbí, jsou klinicky, biologicky i geneticky odlišné od nádorů v levostranné lokalizaci, která zahrnuje sestupný tračník, esovitou kličku a konečník. Pravostranná lokalizace je negativní prognostický ukazatel, především pro karcinomy stadia III a IV. Bez ohledu na léčbu zvyšuje pravostranná lokalizace ve srovnání s lokalizací levostrannou významně riziko úmrtí. současné době neexistují jednoznačná doporučení, kdy indikovat protektivní ileostomii. I přes některé prokázané výhody protektivní stomie pravděpodobně pouze snižuje frekvenci klinicky manifestního anastomotického leaku. Přínos ileostomie by měl být pečlivě zvažován i z hlediska možných rizik a komplikací. Četnost anastomotického leaku v kolorektální chirurgii je literárně udávána v rozmezí 1-19 % v závislosti na typu resekčního výkonu, resp. na anatomické lokalizaci anastomózy. V případě vzniku anastomotického leaku sehrává zásadní roli časná diagnostika s aktivním léčebným přístupem, který může následky dehiscence anastomózy minimalizovat. V terapeutickém postupu nejzávažnějších případů hraje klíčovou úlohu operační léčba, kterou je nutno v mnoha případech opakovat.

06/2017 MUDr. Petr Vítek, Ph.D., MBA; MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.
Metody endoskopické resekce zahrnují endoskopickou polypektomii, endoskopickou slizniční resekci, endoskopickou submukózní disekci a endoskopickou resekci celé stěny. Při splnění příznivých prognostických kritérií jsou kurativní i v případech časného povrchového kolorektálního karcinomu. Endoskopická léčba střevní obstrukce kolonickými stenty je v současnosti indikována pouze u nemocných se symptomatickým generalizovaným stenozujícím karcinomem, u kterých není plánována protinádorová terapie antiangiogenními přípravky. Endoskopická dilatace je účinnou léčbou stenózy kolorektální anastomózy, endoskopické zavádění endosponge je přínosné v léčbě dehiscence kolorektální anastomózy se vznikem presakrální kavity.