Vybrané články

04/2017 Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.
Je referováno o imunoonkoterapii zaměřené na inhibici ligandu proteinu programované smrti PD-L1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic ve druhé nebo třetí linii léčby podle výsledků studií POPLAR a OAK. Léčebný přípravek z této skupiny - atezolizumab - prokázal zlepšení přežití ve srovnání s docetaxelem u všech podskupin nemocných s výjimkou nádorů s pozitivitou receptorů pro epidermální růstový faktor a anaplastickou lymfomovou kinázu. Účinnost byla největší u nádorů s vysokou expresí PD-L1 a velkou lymfocytární infiltrací nádoru, ale byla zjištěna i u nízké nebo neprůkazné exprese. Lék byl velmi dobře tolerován a je další nadějí pro nemocné s metastazujícím a lokálně pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic.

04/2017 Prof. Ing. Jiří Neužil, CSc.
Nádory prsu se vyznačují značnou proměnlivostí a velkou rozdílností v citlivosti k léčebným postupům. Některé typy těchto neoplastických chorob jsou velmi špatně léčitelné či prakticky zcela neléčitelné. Je třeba hledat nové zásahové místo, které by nepodléhalo mutacím a které by bylo možné využít na cílenou léčbu nádorových onemocnění s minimální toxicitou vůči normálním tkáním. Proto jsme vyvinuli novou protinádorovou látku, která je odvozena od tamoxifenu a je cílená do mitochondrií. Tato látka je na rozdíl od mateřské látky účinná i vůči špatně léčitelným typům nádorů prsu. V současné době připravujeme 1. fázi jejího klinického testování.

04/2017 MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
Do klinické praxe se u hormonálně závislého metastazujícího karcinomu prsu dostává nová skupina cílených léčiv. Jde o inhibitory cyklindependentních kináz 4/6 (CDK4/6) podávané současně s inhibitorem aromatázy. Nejnovější publikovaná data ze studie MONALEESA-2 s letrozolem a ribociclibem ukazují na vysokou účinnost této kombinace a dobrý profil toxicity. Mediánu doby bez progrese nemoci u ribociclibu dokonce nebylo zatím dosaženo. Zdá se, že tento postup má velkou šanci stát se novým léčebným standardem již v první linii léčby, což dokazuje jeho uvedení v současných nejvýznamnějších světových léčebných doporučeních.

04/2017 MUDr. Miloš Holánek
Hormonální terapie představuje u pacientek s diseminovaným, hormonálně dependentním karcinomem prsu jednoznačně preferovanou léčebnou alternativu. Měla by být zvažována u všech pacientek, bez ohledu na rozsah a místo postižení. Pouze v případě rychle progredujícího, agresivního onemocnění se známkami viscerální krize je vhodné zahájit léčbu pomocí chemoterapie, protože nástup účinku chemoterapie bývá rychlejší než nástup účinku hormonální léčby. Aktuálně se možnosti hormonální terapie pokročilého karcinomu prsu mění - díky kombinaci hormonální terapie s inhibitory cyklin-dependentní kinázy 4/6 (CDK4/6) došlo k výraznému zlepšení účinnosti terapie. Ke zlepšení léčby došlo ve všech podskupinách pacientů, kterým byly inhibitory CDK4/6 podány. Doposud nebyl identifikován prediktor, který by dokázal identifikovat pacientky s nejlepším profitem z této léčby. V rámci klinických hodnocení byly hodnoceny následující přípravky ze skupiny inhibitorů CDK4/6 - palbociclib, ribociclib a abemaciclib. Článek představuje shrnutí týkající se účinnosti a tolerance těchto přípravků.

04/2017 MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D., MUDr. Markéta Protivánková
Léčba lokálně pokročilého nádoru prsu s amplifikací HER2/neu je systémová a skládá se z chemoterapie a blokády receptoru. Neoadjuvantní postup má za účel rychlé zmenšení hmoty nádoru a usnadnění nebo umožnění operability. I přes pochybnosti z několika studií zůstává patologická kompletní remise (pCR) spolehlivým náhradním ukazatelem pro dobu do progrese či celkového přežití. V našem sdělení uvádíme přehled zkušeností s chemoterapeutickými režimy a blokátory HER2/neu a možnosti jejich kombinací. Nejslibnějšími jsou zatím tříletá data ze studie NeoSphere, která ukazují slibný trend ke zlepšení doby přežití bez progrese pro kombinaci docetaxel/trastuzumab/pertuzumab, která zvýšila počet patologických kompletních remisí ve zkoušené skupině z 29 % na 46 %. Ve všech neoadjuvantních studiích skupina pacientů s hormon-pozitivním onemocněním měla menší přínos z léčby kombinací blokády anti-HER2 a chemoterapie, přesto je tento postup zatím ověřen jako nejlepší a o hormonální léčbě samostatné nebo v kombinaci v této indikaci není dostatek dat.

04/2017 Doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.
Do léčby ovariální karcinomu vstupuje nový lék využívající unikátní mechanismus účinku - zásah do opravy DNA. Olaparib je lékem ze skupiny tzv. inhibitorů poly(ADP-ribóza) polymerázy (poly[ADP-ribose] polymerase, PARP). Zásah do mechanismu reparace DNA je účinný především u nosiček mutací genů BRCA1/2, u nichž je v důsledku germinální nebo somatické mutace již primárně jeden ze systémů oprav vyřazen. Olaparib v léčbě platina senzitivního recidivujícího ovariálního karcinomu u BRCA1/2 pozitivních žen vede k prodloužení přežití bez progrese onemocnění i k prodloužení celkového přežití.

04/2017 Doc. MUDr. Lenka Foretová, Ph.D.
Dědičná příčina, zárodečná mutace v genech BRCA1 nebo BRCA2, je zodpovědná za 3-5 % neselektovaných nádorů prsu a 15-20 % nádorů vaječníků. Nosičky těchto mutací mají významně zvýšené riziko nádorů prsu, vaječníků a vejcovodů, ale i jiných solidních nádorů. Preventivní péče o zdravé nosičky mutací by měla být poskytována v rámci komplexních onkologických a gynekologických center. Ženy nosičky mutace by měly být sledovány od 25 let onkologem v půlročních intervalech, s použitím ultrasonografie (US) a magnetické rezonance (MR) prsů, od 30 do 65 let s využitím mamografie a MR, později s užitím US a mamografie. Preventivní bilaterální mastektomie jsou vhodnou možností k redukci až 85% celoživotního rizika onemocnění na riziko 1-5 %. Profylaktická adnexektomie je nutná k redukci rizika nádorů vaječníků a vejcovodů, které jsou i v případě pravidelného sledování v půlročních intervalech včetně vaginální ultrasonografie téměř vždy zachyceny v pozdním stadiu s nemožností vyléčení. Vysvětlení všech přínosů preventivních operací a konzultace jejich možností je nezbytnou součástí preventivního sledování nosiček.

04/2017 RNDr. Ing. Bc. Libor Staněk, doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Triple negativní karcinom prsu tvoří přibližně 15-20 % všech karcinomů prsu a vyznačuje se ztrátou exprese a-estrogenových, progesteronových a HER2 receptorů, převážně s nízkou diferenciací. Většina z triple negativních karcinomů prsu patří do basal-like podskupiny. Častěji se vyskytuje u mladších žen a bývá spjat s výskytem dědičných nebo sporadických forem karcinomu prsu způsobeným patogenní mutací v genu BRCA1, vzácněji i BRCA2 či jinou genetickou vadou vedoucí k HR-deficitním nádorům.
 

04/2017 MUDr. Věra Benešová
Karcinom prsu patří mezi nejčastěji se vyskytující zhoubné nádory u žen. Až 90-95 % nádorů vzniká náhodně, 5-10 % nádorů patří mezi nádory hereditární. Nejčastější příčina hereditárního karcinomu prsu a ovarií je mutace genu BRCA1 a BRCA2. Následující článek se zabývá novými doporučeními k jejich detekci a péčí o ženy s touto mutací.
 

03/2017
Letošní Brněnské onkologické dny byly opět nabité zajímavým vysoce odborným programem s velmi dobrou organizací a podporou farmaceutických společností. Odborné příspěvky zde prezentovali přední onkologové jak z České republiky, tak tradičně i ze zahraničí. V rámci doprovodného programu v Městském divadle Brno proběhlo i předání prestižních cen nejlepších prací a knižních publikací s onkologickou problematikou publikovaných v roce 2016.

03/2017 MUDr. Darja Šustrová
Incidence zhoubných nádorů ledvin v České republice dosahuje v celosvětovém měřítku absolutní špičky. Křivka mortality však nekopíruje křivku incidence. Renální karcinom tvoří heterogenní skupinu nádorů s odlišnými genetickými a metabolickými znaky. Při stanovení optimálního léčebného postupu je nutná spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu. Tento tým tvoří urolog, onkolog, radiolog, chirurg, patolog a radiační onkolog. V době terapie tyrozinkinázovými inhibitory není role cytoredukční nefrektomie jednoznačná a indikace k ní je zvažována individuálně. Při oligometastatickém postižení je nezastupitelná role chirurga, protože u vybrané skupiny nemocných může resekce metastáz vést k prodloužení přežití a k oddálení zahájení systémové léčby. Prognózu stanovujeme na základě skóre pro metastatický renální karcinom podle kritérií Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC, MSKCC/Motzer). V éře terapie inhibitory tyrozinkináz je tento model nahrazován modelem IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) podle Henga a jeho spolupracovníků. Medián přežití podle modelu IMDC je 43,2 měsíce u skupiny pacientů s příznivou prognózou, u skupiny se středním rizikem pak 22,5 měsíce a u prognosticky nepříznivé skupiny 7,8 měsíce. Některé renální karcinomy mohou mít indolentní průběh. U těchto je možné před zahájením léčby zvolit aktivní surveillance.

03/2017 MUDr. Eugen Kubala
Léčba metastazujícího melanomu natolik pokročila, že si při jejím zahájení musíme položit několik otázek. Jakou strategii léčby v první linii budeme volit u pacientů s přítomností mutace genu BRAF? Kteří pacienti jsou vhodní pro imunoterapii v první linii léčby? Je přítomnost mutace BRAF jednoznačným prediktorem pro biologickou léčbu? Farmakologická inhibice signální dráhy mitogenem-aktivované proteinkinázy (MAPK) přinesla významný pokrok v léčbě pacientů s metastazujícím melanomem s pozitivní mutací BRAF. Mezi tyto úspěšné látky řadíme inhibitory BRAF (vemurafenib, dabrafenib, encorafenib) a inhibitory MEK (trametinib, selumetinib, cobinetinib, binimetinib). Jejich výhodou je velmi rychlé navození celkové odpovědi (až 70 %), velkou nevýhodou je však vznik rezistence u většiny pacientů (100 %). Její překonání se hledá v použití dalších inhibitorů kináz signální dráhy MAPK, která zahrnuje kinázy RAS/RAF/MEK/ERK. Určitou nevýhodou je schopnost navodit rezistenci na imunoterapii anti-PD-1 indukcí mezenchymální transformace. Vrozeně rezistentní nádory vykazují transkripční podpis (IPRES neboli vrozenou odolnost proti PD-1), který se projevuje výrazně zvýšenou expresí genů podílejících se na regulaci mezenchymální transformace, buněčné adheze, remodelingu extracelulární matrix, angiogenezi a hojení ran. Stejný genetický podpis, který navozuje IPRES, byl zaznamenán ve tkáních melanomu po léčbě inhibitory BRAF, a navozuje tak zkříženou rezistenci na léčbu protilátkami anti-PD-1. Druhou možnost léčby pacientů s metastazujícím melanomem představuje imunoterapie. Její použití nevyžaduje přítomnost mutace BRAF, ale také chybí jednoznačný prediktor účinnosti léčby. Počet odpovědí na léčbu se pohybuje pouze kolem 30-40 %, ale rezistence se objevuje jen asi u 25 % pacientů. Systémovou imunitu můžeme ovlivnit blokádou protilátkou anti-CTLA-4 - ipilimumabem nebo blokádou lokální imunitní reakce v samotném nádoru pomocí protilátky anti-PD-1 - nivolumabem. Obě látky řadíme do skupiny checkpoint inhibitorů, které blokují oslepení imunitního systému a zabraňují úniku nádoru z imunitního dohledu. V současné době můžeme použít v první linii léčby obě látky v monoterapii nebo kombinaci. Účinnější je léčba nivolumabem. Pokud je dosaženo odpovědi na léčbu, pak trvá dlouho i po přerušení léčby. O přednostech biologické léčby nebo imunoterapie v první linii léčby metastazujícího melanomu byly uvedeny důkazy, které by mohly pomoci ve správné orientaci při volbě správného způsobu léčby u jednotlivého pacienta.

03/2017 Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Bronchogenní karcinom patří k nejčastěji se vyskytujícím karcinomům na světě. Zhruba u 85 % bronchogenních karcinomů se jedná o nemalobuněčný karcinom (non-small-cell lung carcinoma, NSCLC). Novým přístupem v léčbě tohoto nádorového onemocnění je imunoterapie. Tato léčba není zaměřena na nádor samotný, ale na imunitní systém pacienta. Pembrolizumab je humánní monoklonální protilátka, která se váže na receptor programované buněčné smrti PD-1 (membránový protein programované buněčné smrti, programmed cell death-1), a blokuje tak jeho interakci s ligandy membránového proteinu programované buněčné smrti (programmed cell death ligand, PD-L) - PD-L1 a PD-L2. Zablokování receptoru PD-1 pembrolizumabem znemožní vazbu příslušných ligandů, a tím dochází k posílení T-buněčné imunitní odpovědi organismu, která tak může být použita i v boji proti samotnému nádoru. V článku jsou prezentovány výsledky studií, které prokazují účinnost pembrolizumabu v první i v dalších liniích léčby. Pro indikaci pembrolizumabu jak v první, tak v následujících liniích léčby NSCLC je třeba znát stav nádorové exprese PD-L1, a to u všech NSCLC bez ohledu na histologický typ.

03/2017 MUDr. Libor Havel
Celosvětově přestavuje bronchogenní karcinom jednu z nejčastějších malignit. V průměru je každý rok diagnostikováno 1,8 milionu nových případů karcinomu plic a asi 1,6 milionu pacientů na plicní karcinom zemře. V globálním měřítku dochází během posledních dvou desetiletí k posunu procentuální zastoupení jednotlivých histologických typů. Převažujícím histologickým typem se postupně stávají neskvamózní karcinomy, podíl skvamózních a malobuněčných karcinomů se snižuje. U neskvamózních karcinomů také bylo zavedeno nejvíce nových molekul do klinické praxe. Existuje však nějaký zásadní rozdíl ve strategii léčby skvamózních a non-skvamózních karcinomů?

03/2017 MUDr. Igor Richter, Ph.D., doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D., MUDr. Věra Hejzlarová, MUDr. Jiří Bartoš, MBA
Cíl: Cílem prezentované práce je retrospektivní zhodnocení účinnosti a tolerance u všech pacientů s metastazujícím kastračně rezistentním karcinomem prostaty (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC) léčených enzalutamidem po předchozí chemoterapii na našem oddělení.
Pacienti a metody: V období listopad 2014 až červen 2016 jsme celkem léčili 33 pacientů s mCRPC enzalutamidem. Všichni pacienti prodělali před podáním enzalutamidu chemoterapii. Dávkovaní enzalutamidu bylo standardní (160 mg/den ve čtyřech 40mg kapslích).
Výsledky: U jednoho pacienta proběhla hemoragická mozková příhoda stupně IV, další nehematologickou toxicitu stupně III-IV jsme nepozorovali. Anémii stupně III-IV jsme pozorovali u šesti pacientů, trombocytopenii stupně III-IV u dvou pacientů. Medián doby přežití bez progrese činil 7,0 (95% CI 6,1-7,9) měsíce. Medián doby celkového přežití činil 8,4 (95% CI 5,1-11,7) měsíce.
Závěr: Studie demonstrovala naši první zkušenost s léčbou enzalutamidem u pacientů s mCRPC po předchozí chemoterapii s dobrou tolerancí a účinností.

03/2017 MUDr. Otakar Čapoun, FEBU
Kastračně rezistentní karcinom prostaty je heterogenní onemocnění, u kterého bylo prokázáno přetrvávání závislosti nádorových buněk na hormonální stimulaci. V případě selhání první linie léčby snižující hodnoty testosteronu jsou jednou z dalších možností nové hormonální přípravky (abirateron, enzalutamid). Enzalutamid prokázal v druhé linii léčby vyšší účinnost než standardně užívaný bicalutamid. Subanalýzy studií s abirateronem ukazují, že největší profit z hormonální léčby v druhé linii mají pacienti s nízkou koncentrací prostatického specifického antigenu, s minimálními bolestmi a lépe diferencovaným tumorem. Vyšší hodnota Gleasonova skóre by ale neměla ovlivňovat volbu druhé linie léčby. Prodloužené sledování ve studii s enzalutamidem před chemoterapií potvrdilo účinnost tohoto přípravku. Délka předchozí kastrační léčby má jen minimální vliv na účinnost abirateronu v druhé linii hormonální terapie. Pacienti, kteří užívali kortikosteroidy souběžně s enzalutamidem ve studii po chemoterapii, měli obecně horší výsledky přežití, enzalutamid však vždy prokázal vyšší účinnost ve srovnání s placebem. Otázka sekvence léčby ve třetí a dalších liniích není zatím stále vyřešena. Budoucnost nových hormonálních přípravků spočívá v jejich podávání v rámci první linie hormonální léčby nebo adjuvantně k radikální léčbě.

03/2017 MUDr. Leona Koubková
Cílená léčba na podkladě prediktivních biomarkerů, které předpovídají její účinnost, nám alespoň u některých pacientů umožňuje léčbu individualizovat a v posledních letech vedla ke zlepšení léčebných výsledků u pacientů s nepříznivou diagnózou nemalobuněčného karcinomu plic. Jedním z těchto prediktivních biomarkerů je přestavba genu EML-4-ALK a ROS1, kdy je indikována léčba inhibitory ALK a ROS1.

03/2017 MUDr. Jana Zuchnická, MUDr. Jana Fečková Mihályová, MUDr. Juraj Ďuraš, prof. MUDr. Roman Hájek, CSc.
Monoklonální protilátky jsou používány v léčbě chronické lymfocytární leukémie a folikulárního lymfomu zejména v kombinaci s chemoterapií. Zavedení rituximabu do běžné klinické praxe znamenalo skutečný přelom, změnilo léčebné postupy i výsledky léčby obou onemocnění. V současné době se do klinické praxe dostávají i nové monoklonální protilátky vyvíjené s cílem zvýšení protinádorového účinku. Jednou z nich je humanizovaná monoklonální protilátka obinutuzumab. Obinutuzumab v kombinaci s chlorambucilem je v České republice schválen k terapii chronické lymfocytární leukémie u dosud neléčených pacientů s přidruženými onemocněními, kteří nemohou podstoupit léčbu fludarabinovým režimem. U folikulárního lymfomu je podání obinutuzumabu v kombinaci s bendamustinem indikováno v léčbě pacientů s rituximab refrakterním folikulárním lymfomem; odkazujeme na aktuální souhrn údajů o léčivém přípravku. Použití obinutuzumabu u folikulárního lymfomu je v České republice zatím vázáno na schválení plátcem podle §16 zákona 48/1997 Sb.

02/2017 MUDr. Aneta Kyllarová, MUDr. Ondřej Kubeček, MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D.
Imunoterapie se od roku 2011 postupně stala součástí standardní léčby vybraných nádorových onemocnění. Rozšiřuje se nejen spektrum diagnóz léčených touto modalitou, ale současně narůstá i absolutní počet pacientů, kteří tuto léčbu podstupují. S nástupem imunoterapie jsme však vystaveni i novému spektru nežádoucích účinků, které mají odlišný charakter i průběh ve srovnání s konvenční terapií. Cílem tohoto článku je podat stručný a ucelený pohled o současných poznatcích týkajících se nežádoucích účinků imunoterapie a jejich managementu. Tento souhrn by měl poskytnout základní informace lékařům, kteří s těmito léky běžně nepřicházejí do kontaktu, aby byli s možnými nežádoucími účinky obeznámeni, mohli je předvídat a řešit nebo postiženého pacienta zavčas odeslat do příslušného klinického centra.

02/2017 MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D., MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
Diseminovaný či lokálně pokročilý inoperabilní maligní melanom stále patří mezi nevyléčitelná onemocnění. Terapii v této fázi choroby považujeme za paliativní, i když pokroky v terapeutických možnostech přinesly signifikantní prodloužení jak doby do progrese onemocnění, tak i celkového přežití. Léčbu diseminovaného maligního melanomu můžeme rozdělit do tří velkých skupin podle mechanismu účinku jednotlivých léčiv. Do první skupiny řadíme takzvané checkpoint inhibitory - inhibitory anti-CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) a inhibitory receptoru PD-1 (programmed death 1) nebo jeho ligandu PD-L1. Ve druhé skupině pak nacházíme inhibitory BRAF a MEK. Do poslední skupiny přípravků používaných u maligního melanomu patří chemoterapeutická léčiva. V uvedeném přehledu se soustředíme na zástupce první skupiny, a to především s ohledem na aktuální výsledky studií.