Vybrané články

12/2016 Ilona Procházková, Taťána Šuková
Cílená léčba proti mutaci genu BRAF společně s imunoterapií protilátkami proti CTLA-4 a proti PD-1 znamená v posledních letech výrazný posun v léčbě generalizovaného maligního melanomu. Cílenou léčbu představují inhibitory BRAF, inhibitory MEK a jejich kombinace. Terapeutická úspěšnost monoterapie je omezena časným rozvojem rezistence, kombinace inhibitorů BRAF a inhibitorů MEK vznik rezistence významně oddaluje.

10/2016 Miloš Holánek, Marta Krásenská
Karcinom prsu je onemocněním s neustále stoupající incidencí, ale díky možnostem moderní diagnostiky a léčby nyní dochází k záchytu časnějších stadií onemocnění a s tím spojenému poklesu mortality. Terapie časného karcinomu prsu je komplexní a využívá všech dostupných modalit - chirurgické léčby, radioterapie, chemoterapie a hormonální terapie. Adjuvantní hormonální léčba je u pacientek s hormonálně dependentním onemocněním dlouhodobě využívána. Cílem je zabránit relapsu onemocnění (časné a pozdní relapsy onemocnění) a snížit riziko úmrtí spojené s karcinomem prsu. V rámci hormonální terapie je standardně užíván tamoxifen, inhibitory aromatáz (IA) a analoga LHRH (hormon uvolňující LH, luteinizing hormone-releasing hormone). Algoritmus léčby závisí na iniciálním rozsahu onemocnění, rizikových faktorech relapsu onemocnění a hlavně na menopauzálním stavu pacientky. Aktuálně je diskutována problematika ovariální suprese pomocí LHRH analog a její místo v adjuvantní léčbě karcinomu prsu u premenopauzálních pacientek a též optimální délka trvání adjuvantní hormonální terapie.

13/2016 Miroslav Zavoral

12/2016 MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D.
Cílená léčba a moderní imunoterapie s checkpoint inhibitory změnila prognózu pacientů s pokročilým maligním melanomem. Zvláště výsledky imunoterapie a její potenciál pro dlouhodobou kontrolu onemocnění jsou více než povzbuzující. Dnes již standardně používaný
ipilimumab začíná být nahrazován účinnějšími a méně toxickými protilátkami proti PD‑1. Nivolumab prokázal svoji vysokou účinnost jak u nově diagnostikovaných, tak u velmi předléčených pacientů. Následující kasuistika pacientky s diseminovaným melanomem ukazuje úspěch nivolumabu po selhání cílené léčby, dacarbazinu a ipilimumabu.

11/2016 Tomáš Svoboda
Karcinom ovaria je spojen s nejvyšší mortalitou mezi gynekologickými malignitami. V pokročilém stádiu onemocnění jsou léčebné výsledky systémové léčby neuspokojivé a ani moderní cílená léčiva kurabilitu nezlepšují. Jediným kurativním postupem je chirurgická R0 resekce bez ponechaného rezidua. Při nejasné roli radioterapie, která se přesto do léčebného algoritmu karcinomu ovaria alespoň částečně vrací, je hlavním problémem pozdní záchyt onemocnění vlivem chybějícího funkčního screeningu. U nejvíce rizikové populace žen s pozitivitou mutace BRCA 1 a BRCA 2 by mohlo pomoci časnější provedení profylaktické hysterektomie s oboustrannou adnexetomií. Tento článek se na podkladě uvedené kasuistiky zabývá základními otázkami spojenými s karcinomem ovaria.

11/2016 Libor Havel
Mutace T790M je nejčastější příčinnou sekundární rezistence na tyrosinkinázové inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) první generace (gefitinib, erlotinib) a druhé generace (afatinib). Osimertinib je tyrosinkinázový inhibitor třetí generace EGFR účinný při rezistenci navozené T790M. Sdělení zahrnuje popis klinického vývoje osimertinibu a kasuistiku první nemocné léčené osimertinibem v České republice.

11/2016 Zuzana Donátová, Jitka Abrahámová
Kolorektální karcinom je jedním z nejčastěji se vyskytujících onkologických onemocnění v České republice. Chemoterapie v kombinaci s cílenou léčbou je základní volbou v terapii metastazujícího nebo primárního neoperabilního kolorektálního karcinomu. Účinek přidání panitumumabu k režimu FOLFOX v první linii a k režimu FOLFIRI v první a druhé linii léčby metastazujího kolorektálního karcinomu s genem KRAS divokého typu byla prokázána v randomizovaných klinických studiích fáze III. Panitumumab je plně humanizovaná monoklonální protilátka blokující receptor pro epidermální růstový faktor. Profil bezpečnosti panitumumabu v kombinaci s chemoterapií je dobrý.

12/2016 Ivana Krajsová

10/2016 Štěpán Rusín, Petr Jelínek
Bolest je normální reakcí organismu na škodlivý podnět a svým způsobem je i prospěšným signálem, který je důležitý k obraně organismu proti nepříznivým vlivům. Za určitých okolností se však stává příčinou utrpení nemocného - platí to zejména pro bolest nádorovou, ale také pro jakoukoli bolest chronickou. Zhoubná nádorová onemocnění jsou sama o sobě velkou zátěží pro nemocného i rodinu. Neléčená nebo nedostatečně léčená nádorová bolest významně zhoršuje zdravotní stav, má výrazný negativní vliv na psychiku a kvalitu života vůbec. Bolest u nádorového onemocnění není závislá na tom, jestli vlastní léčba tohoto onemocnění je nebo není úspěšná. Bolest může být stejně nepříjemná i u onkologických onemocnění, která se daří dobře zvládnout. V současné době jsme schopni až u 95 % pacientů s nádorovým onemocněním bolest buď odstranit, nebo aspoň výrazně zmírnit na snesitelnější úroveň.

10/2016 Monika Schneiderová
Operační odstranění axilárních lymfatických uzlin je nedílnou součástí správně, tj. lege artis, provedené operace zhoubného nádoru prsu. V dnešní době jsou standardem dva typy operačního ošetření axily - klasická disekce axily a operace sentinelové uzliny (sentinel node biopsy - SNB). Provedení biopsie sentinelové uzliny má pro pacientku velký význam, protože výrazně šetří tkáně axily. Podmínkou indikace a provedení SNB je negativní výsledek stagingového vyšetření lymfatických uzlin axily. Výsledek vyšetření axilárních lymfatických uzlin má tedy pro pacientku zásadní význam a může významně ovlivnit další kvalitu jejího života. Nesprávný závěr vyšetření má negativní dopad na osud pacientky v obou případech nesprávného hodnocení - nadhodnocení (falešná pozitivita) i podhodnocení (falešná negativita). Optimální provedení stagingového vyšetření axilárních lymfatických uzlin a jeho správný závěr klade poměrně velké nároky na erudici, pozornost i čas vyšetřujícího lékaře. Hlavní problém představují uzliny s počínajícím (minimálním) metastatickým postižením, kde je obraz postižení diskrétní a může být podobný s uzlinou se zánětlivou aktivací. Diagnostika lymfatického systému je diagnostika aktivního reaktivního systému, kde je pravidlem průběžná změna jeho obrazu. Diagnostik tak neposuzuje přítomnost možného metastatického postižení v jednom neměnném „základním“ obrazu lymfatické uzliny, ale setkává se s celým spektrem obrazů lymfatických uzlin.

10/2016 Renata Soumarová
Radioterapie je nedílnou součástí léčby časného karcinomu prsu. Cílovým objemem pro adjuvantní ozáření po parciální mastektomii je prs se svodnou lymfatickou oblastí nebo bez ní, což závisí na postižení uzlin. Po radikální mastektomii závisí rozhodnutí o lokoregionální radioterapii i na velikosti nádoru. O indikacích a rozsahu radioterapie regionálních lymfatických uzlin se vedou stále diskuse. Při rozhodování je důležitý zejména vliv radioterapie na lokální kontrolu a celkové přežití pacientek, ale je nutné také zohlednit možný vliv léčby na pozdní, zejména kardiální, toxicitu. Práce na základě současných poznatků a dat diskutuje indikace a techniky radioterapie axilární, supraklavikulární a vnitřní mamární oblasti.

10/2016 Jiří Gatěk
Odstranění maligního nádoru a spádových uzlin je základním požadavkem onkochirurgických výkonů včetně karcinomu prsu. Během vývoje byla disekce axilárních uzlin součástí mastektomie, která byla do devadesátých let minulého století prakticky jediným chirurgickým výkonem léčení karcinomu prsu. Bezpečnou alternativou mastektomie se však již staly konzervativní výkony včetně axilární disekce. Revoluční změnou v chirurgické léčbě karcinomu prsu je biopsie sentinelové uzliny, která nahradila disekci axily u klinicky negativních axilárních uzlin. Významně tak omezila počet radikálních výkonů v axile, které jsou provázeny značným počtem závažných komplikací, které se mohou projevit významným snížením kvality života operovaných žen. Další studie prokázaly, že je možné omezit počet disekcí i ve vybraných případech, kdy sentinelové uzliny obsahují maligní buňky, mikrometastázy a dokonce i omezený počet makrometastáz. Neoadjuvantní chemoterapie může také za určitých okolností využít biopsii sentinelové uzliny a omezit počet disekcí axily.

10/2016 Marta Krásenská
Pacientky s HER2 pozitivním metastatickým karcinomem prsu mohou mít prospěch z léčby cílenou anti-HER2 terapií. V první linii je účinnější kombinace taxanu s trastuzumabem a pertuzumabem ve srovnání s kombinací taxanu se samotným trastuzumabem. U pacientek s onemocněním progredujícím po minimálně jedné linii léčby obsahující trastuzumab by měl být preferován trastuzumab-emtansin, který zlepšuje jejich celkové přežití.

10/2016 Michaela Zábojníková
Hormonálně dependentní karcinomy prsu exprimují při imunohistochemickém vyšetření estrogenové a progesteronové receptory a jsou citlivé k hormonální terapii. Hormonální léčba je nejstarší a nejbezpečnější klinicky ověřená systémová léčba, používaná ve všech stadiích onemocnění karcinomem prsu u premenopauzálních a postmenopauzálních žen. Na našem pracovišti je léčena pacientka, které byl v 66 letech diagnostikován pokročilý hormonálně dependentní karcinom prsu.

10/2016 Marta Krásenská
Metastatický karcinom prsu je léčitelné, avšak v naprosté většině případů trvale nevyléčitelné onemocnění s mediánem přežití 2-3 roky. Hormonálně dependentní onemocnění bez HER2-pozitivity je možné v úvodu léčit hormonální léčbou, část nemocných předléčených nesteroidním inhibitorem aromatázy je vhodná k léčbě kombinací exemestanu s everolimem. Chemoterapie by měla být v iniciální léčbě vyhrazena pro agresivní, rychle progredující formy onemocnění nebo případy s jasnou rezistencí k hormonální léčbě.

10/2016 Marta Krásenská

09/2016 Pavel Vítek
Neuroendokrinní nádory (NET) zažívacího traktu jsou vzácné malignity, které přísluší do širší skupiny neroendokrinních neoplazií (NEN). V posledních dvou desetiletích byl v oblasti NET dosažen výrazný pokrok v diagnostice i terapii. Incidence NET zdánlivě roste vlivem efektivnější diagnostiky, v níž se uplatňuje triáda metod – histopatologická typizace, biomarkery a zobrazovací vyšetření. Při rostoucím podílu časných diagnóz klesá podíl primárně symptomatických onemocnění na cca 4 %. Optimální léčba NET je převážně chirurgická. Radikální nebo cytoredukční chirurgický výkon je stále léčba první řady ve všech případech, kde není patrná jednoznačná chirurgická nebo interní inoperabilita. Pouze při reziduu nebo u inoperabilního onemocnění se uplatňuje konzervativní terapie v několika řadách. Dosahuje jednoznačný efekt ve formě ústupu symptomů onemocnění, prevence progrese, resp. stabilizace, méně často parciální regrese. Přežívání nemocných při konzervativní terapii daleko přesahuje 10 let i při perzistujícím makroskopickém reziduu. Léčba první linie zahrnuje somatostatinová analoga octreotid a lanreotid, která spolehlivě eliminují symptomy NET. Recentně byl prokázán i jejich antiproliferativní efekt. V dalších řadách léčby lze využít chemoterapii, cílenou biologickou léčbu a radioizotopovou terapii vázanou na somatostatinová analoga (PRRT). Dostupnost je nyní v ČR omezená. Při stávajícím spektru diagnostických i léčebných metod jsou NET mezioborová záležitost, vyžadující účast onkologie, gastroenterologie, chirurgie, radiologie a dalších oborů.

09/2016 Martin Laclav, Martina Hrůzová, Bohuš Bunganič, Miroslav Zavoral
V posledních 30 letech se rapidně vyvíjející metoda EUS stala nejcitlivější zobrazovací metodou pro detekci tumorů pankreatu. Metoda umožňuje detekovat ložiska menší 10 mm a bezpečně potvrdit diagnózu odběrem vzorku na cytologické/histologické vyšetření, a to pomocí aspirační biopsie tenkou jehlou. Díky vysoké přesnosti a bezpečnosti se EUS s FNA stala zlatým standardem v diagnostice KP. Přes pokrok v zobrazovacích metodách, technice odběru a zpracování tkáňového vzorku se za poslední dekády prakticky nezměnila mortalita nemocných s karcinomem pankreatu. Důvodem nepříznivé prognózy je pozdní diagnostika, která je založena na klinické manifestaci pozdními (lokálními) příznaky. U převažující sporadické formy karcinomu pankreatu (90 % případů) je diagnostika pomocí EUS omezena na staging a morfologickou verifikaci. Efektivita EUS v detekci časných stadií KP byla více objasněna ve skupině vysoce rizikových osob s rodinným výskytem KP a nositelů dědičných syndromů, asociovaných s výskytem karcinomu pankreatu (KP). Doporučený věk pro zahájení EUS screeningu rizikových osob je 40–50 let, interval kontrol 6–12 měsíců. Otevřená zůstává otázka managementu asymptomatických osob s tumorem identifikovaným pomocí EUS, časování a rozsah chirurgického výkonu a vliv takto navrženého postupu na celkové přežití. Nové techniky, jako jsou CEH-EUS, elastografie a vývoj v detekci biomarkerů, mohou pomoci k identifikaci časných stadií KP.

09/2016 Přemysl Frič, Aleksi Šedo, Jan Škrha, Tomáš Zima, Petr Bušek, Pavel Škrha, Klára Kmochová, Martin Laclav, Bohuš Bunganič, Miroslav Zavoral
Chování karcinomu pankreatu (KP) je velmi odlišné ve srovnání s jinými malignitami. Jeho prevalence stále přibývá, mortalita se nesnižuje, diagnostika je často pozdní, radikální chirurgická terapie je možná pouze u 15–20 % nemocných, pooperační recidivy jsou časté a chemoterapie má paliativní charakter. Jedinou možností zlepšení současného stavu jsou preventivní programy. Znalost genetické mutace u familiárního karcinomu pankreatu (FKP) umožňuje časnější vstup specialistů do dispenzárního programu. Opakované použití metod s vysokou rozlišovací schopností (včetně endoskopie a pankreatické cytologie) může vést k častější identifikaci prekurzorů a FKP v časnějším stadiu. Identifikace sporadického karcinomu pankreatu (SKP) závisí plně na konstrukci vícestupňového a multidisciplinárního preventivního programu.

09/2016 Radka Obermannová, Peter Grell, Beatric Bencsiková
Karcinom žaludku je onemocnění se špatnou prognózou; pětileté přežití je v případě lokálně pokročilého nádoru 20–40 %. Operace je základní léčebnou modalitou u lokálně pokročilého karcinomu. Chemoterapie přináší benefit v perioperačním podání, přínos adjuvantní chemoterapie nebyl u evropské populace zatím zhodnocen. U metastatického onemocnění je základem léčby systémová chemoterapie. Radioterapie se používá buď neadjuvantně, v případě karcinomu gastroezofageální junkce, a adjuvantně, konkomitantně s chemoterapií, u karcinomu žaludku. Probíhající studie TOPGEAR, ARTIST-II a CRITICS pomohou objasnit význam radioterapie v předoperačním a pooperačním podání. Stanovení HER2 je zatím jediným prediktivním faktorem v léčbě metastatického onemocnění. HER2 inhibice trastuzumabem je účinná u HER2 pozitivního karcinomu žaludku. Imunitní blokáda checkpoint inhibitory a léčba cílená proti nádorovým kmenovým buňkám představují vyvíjející se koncept v managementu léčby metastatického karcinomu žaludku. Skupina The Cancer Genom Atlas klasifikovala karcinom žaludku do skupin dle molekulární analýzy; EBV pozitivní nádory, skupina MSI high (nestabilní), chromozomálně nestabilní nádory (CIN) a skupina prognosticky nejzávažnější – chromozomálně stabilní nádory (CS). Jednotlivé skupiny mají výpovědní prognostickou hodnotu a budou pravděpodobně zásadní ve stratifikaci léčebných možností v rámci plánovaných klinických studií.