Vybrané články

05/2019 MUDr. Jiří Navrátil, Ph.D.
Onkologická léčba může být provázena řadou nežádoucích účinků. Vždy se snažíme naše pacienty edukovat, jsou vybaveni telefonním pohotovostním číslem a často i tzv. záchrannou medikací, kterou mohou užít v případě potíží (antiemetika, antidiarhoika, analgetika atd.). Přesto mohou nastat situace, kdy pacienti jdou se svými potížemi primárně za praktickým lékařem (doporučené léky neužívají nebo doporučená medikace nestačí, pacient si léky nevyzvedl v lékárně apod.). Dobrá spolupráce mezi praktickým lékařem a onkologem je proto velmi důležitá. V článku budou představeny nejčastější nežádoucí účinky onkologické léčby včetně imunoterapie a jejich zvládání v ambulanci praktického lékaře.

05/2019 MUDr. Michaela Miškovičová
Neuroendokrinní nádory žaludku představují vzácnou a velmi heterogenní skupinu neuroendokrinních nádorů. Většina z nich histogeneticky vychází z ECL (enterochromaffin-like) buněk - neuroendokrinních buněk žaludeční sliznice, které produkují histamin, čímž se podílejí na regulaci žaludeční sekrece a tvorbě žaludeční kyseliny. V literatuře je proto často uváděno jejich pojmenování „ECLomy". Jejich incidence zdánlivě stoupá, zejména zvyšující se dostupností gastroskopických vyšetření s rutinním odběrem biopsií. Neuroendokrinní nádory žaludku zahrnují široké spektrum od nízce po vysoce maligní léze, které se liší svou patogenezí, histomorfologickou charakteristikou a s tím souvisejícím biologickým chováním a prognózou. Mohou se prezentovat klinickými symptomy, nebo jsou velmi často asymptomatické; projevy karcinoidového syndromu, jak je známe u jiných neuroendokrinních nádorů, jsou u této diagnózy extrémně vzácné. Kromě časné identifikace je nejdůležitějším faktorem jejich správného managementu přesná klasifikace, která je nutná k nasazení optimální terapeutické strategie.

05/2019 MUDr. Renata Koževnikovová
Karcinom prsu je nejčastější malignitou ženské populace. V posledních letech nestoupá incidence a zlepšuje se prognóza choroby. Ženy do 40 let sice tvoří malou část nově diagnostikovaných případů, ale s prodlužováním věku zahájení reprodukce je stále častější otázka pacientek v těhotenství po léčbě karcinomu prsu. Dostupná data prokazují bezpečnost těhotenství po léčbě, nezávisle na typu a stadiu onemocnění, pokud těhotenství začalo po léčbě, resp. po diagnóze karcinomu prsu. Sledovali jsme těhotenství u pacientek léčených na našem pracovišti v letech 2003-2016. Celkem bylo zaznamenáno 44 těhotenství u 29 žen. Narodilo se 38 zdravých dětí, 1 mrtvé dítě, 5 gravidit bylo ukončeno předčasně. Pouze jedna pacientka zemřela na progresi choroby, která nastala v průběhu gravidity, všechny ostatní ženy jsou dlouhodobě v celkové remisi onemocnění. Průměrná doba sledování pacientek je 9,5 roku. Výsledky našeho souboru potvrzují bezpečnost gravidity po léčbě karcinomu prsu v souladu s publikovanými daty.

05/2019 MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D.
Chirurgický výkon má kurativní potenciál u většiny pacientů s časným melanomem. Prognóza pacientů s vysoce rizikovým primárním melanomem nebo postižením spádových uzlin zůstává špatná. Vliv adjuvantního interferonu alfa na celkové přežití u této skupiny pacientů je velmi omezený. Nedávno publikované výsledky randomizovaných klinických studií III. fáze s imunoterapií - anti-PD-1 protilátky (nivolumab, pembrolizumab) a cílenou léčbou (dabrafenib + trametinib) jsou velmi slibné. Tyto nové léčebné modality jsou schopny významně snížit počet rekurencí. Nicméně je před námi plno nevyřešených otázek. Především nevíme, která léčba je lepší u BRAF mutovaného melanomu, zda cílená léčba, nebo imunoterapie. Pro přesnější výběr opravdu rizikových pacientů a volbu optimální léčebné metody potřebujeme znát spolehlivé biomarkery nádorové progrese a prognózy. Důležitou roli při rozhodování bude hrát profil nežádoucích účinků léčby a preference pacienta.

05/2019 Doc. MUDr. Josef Dvořák, PhD., MUDr. Igor Richter, Ph.D., MUDr. Jan Prokš, MUDr. Aneta Rozsypalová, MUDr. Jana Grimová
Triple negativní karcinom prsu je heterogenní skupina karcinomů s omezenými možnostmi systémové léčby. Novou perspektivní modalitou léčby je imunoterapie inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce. Prospektivní randomizovaná klinická studie fáze III IMpassion130 prokázala statisticky významné prodloužení doby přežití bez progrese i doby celkového přežití v první linii léčby metastazujícího nebo lokálně pokročilého inoperabilního triple negativního karcinomu prsu kombinací atezolizumabu a nab-paclitaxelu, exkluzivně u nemocných s expresí ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) ≥ 1 % na tumor infiltrujících imunokompetentních buňkách.

05/2019 Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA
Pembrolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru programované buněčné smrti (programmed cell death 1, PD-1) (izotyp IgG4/K se stabilizující změnou sekvence v Fc oblasti) vytvářená technologií rekombinantní DNA v buňkách vaječníků křečíka čínského.

05/2019 MUDr. Marie Drosslerová, MUDr. Libor Havel
Cílená léčba umožňuje pacientům s pokročilým nemalobuněčným plicním karcinomem (non-small cell lung cancer, NSCLC) s řídicími mutacemi prodloužení celkového přežití a významné zlepšení kvality života ve srovnání se standardní chemoterapií. Mezi takovéto biologické přípravky patří i crizotinib. Jedná se o tyrosinkinázový inhibitor cílící na translokaci genu ALK (anaplastické lymfomové kinázy). Crizotinib je indikován k léčbě první linie dospělých pacientů s pokročilým ALK pozitivním NSCLC a k léčbě dospělých pacientů s již dříve léčeným pokročilým ALK pozitivním NSCLC. Je také schválen v léčbě ROS1 pozitivního pokročilého NSCLC. Vyznačuje se dobrým bezpečnostním profilem a snášenlivostí. Náš článek popisuje kazuistiku pacientky s ALK pozitivním pokročilým NSCLC a vzácnou choroidální metastázou s léčebnou odpovědí na crizotinib. Díky crizotinibu se naší pacientce v postiženém oku částečně navrátil zrak, a jednoznačně jí tak zlepšil kvalitu života.

05/2019 MUDr. Daniel Krejčí; MUDr. Jana Krejčí; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Karcinom plic je celosvětově jedno z nejčastějších a nejzávažnějších onkologických onemocnění. Cílenou analýzou mutačního statutu u nemalobuněčného karcinomu plic detekujeme u 10-15 % pacientů mutace genu receptoru pro epidermální růstový faktor, jejichž přítomnost je pro pacienta prognosticky i predikčně terapeuticky významná.¹ Diagnostika probíhá na základě molekulárně genetických metod.² V závislosti na výkonnostním stavu pacienta a typu mutace je pacient indikován k terapii s tyrosinkinázovými inhibitory, které v této skupině pacientů slibují dobrou odpověď na léčbu s příznivým bezpečnostním profilem.¹³

05/2019 MUDr. Libor Havel
V regionu střední Evropy se asi u 10-14 % nemocných s nemalobuněčným plicním adenokarcinomem vyskytuje genetická abnormalita - mutace receptoru pro epidermální růstový faktor. U těchto nemocných se v současné době považuje za standardní léčba tyrosinkinázovými inhibitory. Testování na přítomnost těchto mutací se již stalo nedílnou součástí diagnostických doporučení, podle kterých by měli být na přítomnost těchto mutací testováni všichni nemocní s neskvamózním plicním karcinomem. Většina nově diagnostikovaných mutací jsou mutace senzitivující (delece v exonu 19 či bodové mutace v exonu 21). U nemocných předléčených tyrosinkinázovými inhibitory jsou hlavní příčinou selhání léčby rezistentní mutace. Mezi nimi pak zcela dominuje mutace T790M. Osimertinib je ireverzibilní tyrosinkinázový inhibitor třetí generace, který selektivně inhibuje jak mutace senzitivující, tak rezistentní mutaci T790M.

05/2019 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.; MUDr. Nikol Rušarová; MUDr. Marek Szkorupa, Ph.D.
Maligní pleurální mezoteiiom patří bohužel stále mezi onemocnění se všeobecně špatnou prognózou. V tuto chvíli neexistují doporučení, která by jednoznačně definovala optimální léčebnou strategii. Z publikovaných dat se zdá, že multimodální přístup kombinující neoadjuvantní či adjuvantní chemoterapii na bázi platinového derivátu a pemetrexedu, chirurgickou resekci a eventuální peroperační laváž pleurální dutiny chemoterapeutikem přináší pacientům největší benefit. I když jde o přístupy, které jsou stále určeny pouze pro selektovanou skupinu pacientů v dobrém výkonnostním stavu, bez známek generalizace onemocnění a bez závažných komorbidit. Je třeba dalších klinických studií, které by jednoznačně definovaly optimální léčebný algoritmus pro maligní pleurální mezoteliom.

05/2019 MUDr. Bohdan Kadlec, Ph.D.
Imunoterapie, která představuje další etapu v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic, poskytuje pacientům s pokročilým onemocněním možnost účinné léčby s menší mírou závažných nežádoucích účinků. Léčba zaměřená na inhibici kontrolních bodů imunitních reakcí využívá vysoce selektivní humanizované monoklonální protilátky proti receptorům nebo signálům kontrolních imunitních reakcí, a tímto způsobem může být imunitní systém reaktivován k protinádorové odpovědi. Tato léčba přináší zlepšení celkového přežití, rozšíření spektra léčebných možností a též méně závažný, i když odlišný, profil toxicity ve srovnání s chemoterapií. Imunitně zprostředkované nežádoucí účinky mohou vést k celé řadě klinických stavů a mohou zahrnovat každý orgán v těle. I když je pravděpodobné, že se indikace imunoterapie v budoucnu dále rozšíří, je třeba dalších poznatků ke stanovení optimální kombinace s chemoterapií, radioterapií a dalšími protinádorovými léky, stejně tak i nalezení optimálních biomarkerů k predikci léčebného účinku i toxicity imunoterapie.

05/2019 Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.; MUDr. David Petr
V posledních letech zaznamenala léčba nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) prudký rozvoj. Díky přípravkům biologické léčby došlo v případě NSCLC ke zlepšení přežití především u neoperabilních místně pokročilých a metastatických NSCLC. Léky, které cíleně působí na pochody uvnitř nádorových buněk, se uplatňují především u adenokarcinomů. Již v době stanovení diagnózy je nutné co nejpřesněji určit morfologickou diagnózu, a pokud je indikováno, provést genetické testování. V našem sdělení podáváme přehled o vývoji a možnostech biologické léčby.

05/2019 MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D.
V krátkém přehledu je uveden historický vývoj v používání chemoterapie u pacientů s nemalobuněčným a malobuněčným karcinomem plic od počátku 90. let 20. století do současné doby.

05/2019 Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
V léčbě karcinomu plic je základní modalitou radioterapie, která má prokázaný léčebný prospěch v radikálních i paliativních indikacích až u 76 % všech nemocných. V České republice dlouhodobě nepřekračuje podíl nemocných s bronchogenním karcinomem léčených radioterapií 25 %. V případě klinicky inoperabilního nemalobuněčného plicního karcinomu (non-small cell lung cancer, NSCLC) ve stadiu I je metodou volby stereotaktická radioterapie, která umožňuje lokální kontrolu ve více než 80 % po třech letech. Pooperační radioterapie je vhodná v případě postižení mediastinálních uzlin. U lokálně pokročilého inoperabilního NSCLC je standardem léčby konkomitantní chemoradioterapie podávaná souběžně s chemoterapií založené na dvojkombinaci cytostatik obsahující platinový derivát, neosvědčila se paušální eskalace dávky nad 60 Gy / 6 týdnů pro vzrůst toxicity s vyšším rizikem úmrtí. Zlepšení výsledků léčby přinášejí technické inovace, jako jsou radioterapie s modulovanou intenzitou svazku, radioterapie řízená obrazem nebo sledování dýchacích pohybů v čase. Jednoznačný přínos léčby protonovým svazkem nebyl zatím prokázán. U malobuněčného karcinomu je ve stadiu s „limited disease“ nejúčinnější konkomitantní chemoradioterapie, se začátkem ozařování nejpozději od třetího cyklu chemoterapie. Radioterapie se doporučuje i ve stadiu „extensive disease“ jako konsolidační léčba po chemoterapii při velmi dobré léčebné odpovědi. V léčbě malobuněčných karcinomů je standardně doporučováno preventivní ozáření mozku, i když studie z poslední doby jako alternativu uvádějí pečlivé a časté sledování pomocí vyšetření magnetickou rezonancí a včasnou léčbu v asymptomatickém stadiu. U NSCLC snižuje preventivní ozáření podíl nemocných s rozvojem metastáz v mozku z 30 % na 8 %, ale prodloužení přežití nebylo prokázáno.

05/2019 MUDr. Adam Peštál, Ph.D.
Chirurgická léčba karcinomu plic je indikovaná u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic stadia I a II, své opodstatnění může mít i ve stadiu IIIA v rámci multimodální léčebné strategie. U pacientů s malobuněčným karcinomem plic je indikovaná pouze u nemocných s parametry T1—2(3) N0 M0. Cílem chirurgické léčby je dosažení resekce bez ponechání rezidua nádorové tkáně, tj. resekce R0. Součástí resekce je odstranění spádových lymfatických uzlin - plicních, hilových a mediastinálních.

05/2019 Prim. MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D.
Pokud by bylo nutné podat krátkou a výstižnou profesní charakteristiku prof. MUDr. Miloše Peška, CSc., zněla by asi takto: Pneumolog a onkolog s rozhledem, neuvěřitelný bojovník za pacienty, vynikající vědec, neúnavný inovátor, podporovatel svých kolegů.

04/2019 MUDr. Stanislav John
Léčba kolorektálního karcinomu je v prvních dvou liniích založena na kombinaci chemoterapie (režimy FOLFOX a FOLFIRI v různých variacích) a biologické léčby v podobě inhibitorů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (vascular endothelial growth factor, VEGF) a epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR). Přestože je tato terapie náročná a přináší řadu nežádoucích účinků, mnoho pacientů je po progresi v dobrém stavu. Právě pro tyto předléčené pacienty je možností podstoupit léčbu trifluridin/tipiracilem - přípravkem obsahujícím nukleosidový analog a inhibitor thymidin fosforylázy, tedy enzymu metabolizujícího právě tento analog. Trifluridin/tipiracil prokázal účinnost ve studii III. fáze RECOURSE,¹ na jejímž podkladě bylo schváleno jeho použití též v České republice.

04/2019 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA
Bronchogenní karcinom plic patří k nejčastějším a také nejzhoubnějších onemocněním. V současnosti již máme rozdílné léčebné přístupy u nemalobuněčných plicních karcinomů nejen podle histologie, ale i na základě molekulárně genetických vlastností. Standardním postupem před zahájením léčby by mělo být vyšetření molekulárního profilu receptoru pro epidermální růstový faktor a detekce případných aktivačních mutací, detekce ALK (anaplastic lymphoma kinase) translokace u všech pacientů s non-skvamózní histologií ještě před zahájením léčby. Také je doporučováno vyšetření translokace ROS1 (ROS proto-oncogene 1) a exprese receptoru PD-L1 (programmed cell death 1 ligand 1). V případě, že zachytíme nemocného s ALK pozitivitou, zatím jediným hrazeným lékem v České republice je crizotinib, nicméně další, novější a účinnější léky jsou na dosah. V případě ROS1 pozitivních pacientů zatím žádný lék nemá v u nás úhradu, nicméně tak jako u ALK pozitivních pacientů, i zde můžeme požádat o výjimku cestou revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny.

04/2019 MUDr. Stanislav Batko
Tento článek shrnuje výsledky významných studií s panitumumabem v 1. linii léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu (metastatic colorectal cancer, mCRC). V obecné populaci pacientů s mCRC jej definovala studie PRIME, jež prokázala prodloužení celkového přežití v porovnání s chemoterapií samotnou a naznačila konverzní potenciál u pacientů s neresekabilním onemocněním. Pozdější studie PEAK již porovnávala panitumumab s běžně užívanou alternativou - s bevacizumabem, přičemž její výsledky naznačují zlepšení celkového přežití v rameni s panitumumabem. Studie PLANET zkoumala konverzní potenciál panitumumabu v kombinaci s FOLFOX a FOLFIRI u mCRC s metastatickým postižením limitovaným na játra. Potvrdila významnou potenciaci konverzního efektu a ukázala velmi dobré výsledky celkového přežití. Studie VOLFI představuje přirozený evoluční krok zkoumající v randomizovaném designu účinnost a toxicitu kombinace panitumumabu s FOLFOXIRI oproti samotnému FOLFOXIRI. Přidání panitumumabu k tripletu vedlo k signifikantně vyšší četnosti odpovědí, a studie tudíž splnila svůj primární cíl. Tato kombinace navíc zdvojnásobila četnost resekcí a naznačila trend v delším celkovém přežití, a proto nabízí zajímavou efektivní volbu režimu konverzní léčby pro pacienty s potenciálně resekabilním onemocněním.

04/2019 Prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.
Terapie léky ze skupiny inhibitorů poly(ADP-ribóza)polymerázy (PARP) je nejmodemějším krokem v léčbě ovariálního karcinomu. Tato léčba je vyhrazena pacientkám s prokázanou germinální nebo somatickou mutací genů BRCA1 a BRCA2. Kazuistika předkládá příběh pacientky s reci - divujícím karcinomem vaječníků, která byla léčena perorálním PARP inhibitorem olaparibem ve třetí linii léčby. Bylo dosaženo dlouhodobého přežití za minima nežádoucích účinků a se zachováním vynikající kvality života.