Vybrané články

04/2020 MUDr. Igor Richter, Ph.D.; doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.
Česká republika celosvětově dosahuje prvenství v incidenci zhoubných nádorů ledvin. Přibližně 70 % zhoubných nádorů ledvin představuje světlobuněčný renální karcinom, který je spojen s dysfunkcí genu von Hippel-Lindau (VHL). Tato porucha je spojena s akumulací hypoxií indukovatelného faktoru (hypoxia-inducible factor, HIF), v jejímž důsledku dochází k podobným metabolickým jevům jako při hypoxii. Výsledkem je indukce vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (vascular endothelial growth factor, VEGF) s následnou stimulací angiogeneze. Racionálním podkladem terapie je proto inhi - bice angiogeneze. Podle aktuální úhradové vyhlášky mají největší význam v léčbě první linie metastazujícího světlobuněčného renálního karcinomu inhibitory receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR) sunitinib a pazopanib. U většiny pacientů dochází ale postupně k progresi onemocnění. Do druhé linie lze aktuálně indikovat novější inhibitor VEGFR cabozantinib, který působí i na jiné signální dráhy (MET, AXL). Tato skutečnost dovoluje překonávat rezistenci na předchozí inhibitory VEGFR. Důkazem jsou výsledky studie METEOR, kde cabozantinib prokázal ve srovnání s everolimem významné prodloužení přežití bez známek progrese, celkové přežití i dosažení léčebné odpovědi po předchozí léčbě inhibitory VEGFR. Na našem pracovišti jsme cabozantinib začali v klinické praxi používat od roku 2018. Níže popisujeme kazuistiku pacienta léčeného právě cabozantinibem.

04/2020 MUDr. Stanislav Batko
Metastazující kolorektální karcinom pro lékaře stále představuje výzvu. V jeho léčbě se uplatňují rozličné modality zahrnující chemoterapii, cílenou léčbu a lokální způsoby intervence, mezi než patří chirurgické resekce, radiofrekvenční ablace, radioterapie, chemoa radioembolizace. Existují poměrně volná doporučení systémové léčby, zapojení dalších léčebných modalit je definováno podstatně volněji, a stejně tak i v praxi uplatňováno. Proaktivní přístup spojující maximální využití systémové léčby, společně s agilním uplatňováním lokálních metod může vést k výraznému benefitu v celkovém přežití pacientů prostřednictvím všeobecně dostupných metod.

04/2020 MUDr. Daniel Krejčí; MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; MUDr. Bc. Petr Zůna; doc. MUDr. Norbert Pauk, CSc.
Problematika pacientů s pozitivní mutací v genu anaplastické lymfomové kinázy (ALK) je i přes malé procento těchto nemocných velmi diskutovaná. Alectinib prokázal ve studiích fáze III ALEX, J-ALEX i ALUR statisticky významné prodloužení doby bez progrese a výborný terapeutický i preventivní účinek v centrální nervové soustavě.^1-3 V době sepsání článku je alectinib plně hrazen v první linii léčby i po selhání crizotinibu.⁴

04/2020 MUDr. Miloš Holánek
Anti-HER2 terapie je dlouhodobě nedílnou součástí léčby pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, díky čemuž došlo k výraznému zlepšení léčebných výsledků a prognózy onemocnění. I přes efektivní terapii však stále u části pacientek dochází k relapsu onemocnění. Proto jsou hledány další možnosti, jak již tak velice účinnou terapii dále zlepšit.

04/2020 MUDr. Alena Berková, Ph.D.; MUDr. Petr Vlček, Ph.D.; MUDr. Tamara Vystrčilová; MUDr. Ilona Krejčová; MUDr. Vladimír Červeňák; MUDr. Zdeněk Chovanec, Ph.D.; MUDr. Sabina Svobodová; prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Presakrální tumory, ať už benigní nebo maligní, jsou u dospělých vzácné a často asymptomatické. Následkem raritního výskytu a specifického uložení mohou činit značné potíže jak v diagnostice, tak i v terapeutickém procesu. Diagnóza je založena na pečlivě odebrané anamnéze, klinickém nálezu a zobrazovacích metodách. Léčba presakrálních tumorů je dána typem nádoru, komorbiditami a věkem pacienta. Je třeba vzít v úvahu, že s rostoucím věkem se velikost tumoru zvětšuje, zvyšuje se i pravděpodobnost jeho malignity a v neposlední řadě narůstá také množství přidružených komorbidit. Právě kvůli možnosti růstu a riziku maligního zvratu jsou presakrální tumory primárně indikovány k chirurgické léčbě, a to i v případě, že jsou malé nebo asymptomatické. Při léčbě těchto tumorů je důležitá znalost etiologie, diagnostiky a terapeutických postupů. Nesprávná diagnóza nebo nevhodná léčba mohou vést k nepříznivému vývoji tumoru a k významné morbiditě.

04/2020 MUDr. Lukáš Chlachula
Karcinom žaludku patří v České republice mezi malignity s klesající incidencí v čase, celosvětově jde o třetí nejčastější příčinu úmrtí na onkologickou diagnózu. Nejčastějším histologickým podtypem je adenokarcinom. Léčba adenokarcinomu žaludku je vždy komplexní, zahrnující operativu, chemoterapii, radioterapii i cílenou terapii. Ramucirumab je monoklonální protilátka proti receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru 2 (vascular endothelial growth factor receptor 2, VEGFR-2), která blokuje vazbu specifického ligandu a tím brání přenosu signálu a spuštění signální dráhy vedoucí k nádorové neoangiogenezi. Účinnost byla popsána ve dvou studiích - RAINBOW a REGARD.

04/2020 MUDr. Petra Bělohlávková, Ph.D.
Prognóza a léčba pacientů s myelodysplastickým syndromem (MDS) je závislá na stanovení rizika podle IPSS (International Prognostic Scoring System) či jeho revidované formy IPSS-R, které rozdělí pacienty do skupiny nižšího a vyššího rizika choroby. Riziko transformace do akutní myeloidní leukemie je závažný problém u pacientů vysokého rizika, zatímco anemie představuje dominující problém u MDS pacientů nízkého rizika. Zlepšení erytropoézy a odstranění symptomů anemie představuje hlavní léčebný cíl u této skupiny pacientů. Přípravky stimulující erytropoézu dosahují léčebné odpovědi asi u 50 % pacientů, avšak medián trvání léčebné odpovědi je pouze 15-18 měsíců. Léčba lenalidomidem je určena pro pacienty s delecí dlouhého raménka 5. chromosomu (u tzv. MDS 5qsyndromu). Erytrocytární odpovědi zde bývá dosaženo až u 70-80 % pacientů a dosažení transfuzní závislosti je přítomno u 60-70 % pacientů. Nově schváleným přípravkem v letošním roce je luspatercept, který je účinný především u forem MDS s prstenčitými sideroblasty či mutací genu SF3B1. Roxadustat a imetelstat se jeví jako nadějné přípravky k léčbě anemie u MDS pacientů nízkého rizika.

04/2020 Doc. MUDr. Jan Novotný, Ph.D.
Metastazující adenokarcinom ledviny patří mezi nádorové diagnózy, u nichž je již dlouhodobě imunologická odpověď pozorována, systematicky studována a terapeuticky využívána. V loňském roce byly publikovány studie se čtyřmi novými imunologickými režimy (nivolumab s ipilimumabem, atezolizumab s bevacizumabem, avelumab s axitinibem a pembrolizumab s axitinibem), které nabízejí správně vybraným pacientům vyšší šanci na příznivější průběh nemoci než režimy starší. Silné i slabé stránky těchto studií jsou v článku podrobně diskutovány.

04/2020 MUDr. Aneta Rozsypalová; MUDr. Blanka Rosová; Mgr. Alžběta Filipová, Ph.D.; MUDr. Dimitar Hadži Nikolov, Ph.D.; Mgr. Renata Chloupková; MUDr. Igor Richter, Ph.D.; MUDr. Jan Prokš; prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D.; prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.; prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D.; doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.; doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.
V histologických vzorcích resekátu ledvin 104 pacientů se světiobuněčným karcinomem ledvin byla retrospektivně imunofluorescenčně vyšetřena frekvence výskytu primárních řasinek. Ostatní parametry byly vyšetřeny imunohistochemicky. Medián celkového přežití (overall survival, OS) byl signifikantně delší u pacientů s nižší frekvencí výskytu primárních řasinek (< 0,002) než u pacientů s vyšší frekvencí primárních řasinek (> 0,002) (p < 0,001). Medián OS byl signifikantně delší u pacientů s nižší expresí (< 25 %) CD8+ TIL (tumor infiltrující lymfocyty) v porovnání s pacienty s vyšší expresí (> 25 %) CD8+ TIL (p = 0,006). Medián OS byl signifikantně delší u pacientů s nižší expresí (< 25 %) PD-1 (receptor programované buněčné smrti 1) než u pacientů s vyšší expresí (> 25 %) PD-1 (p = 0,006). Tato studie poskytuje data o prognostickém významu primárních řasinek ve vztahu k vybraným parametrům nádorového mikroprostředí světlobuněčného karcinomu ledvin.

04/2020 MUDr. Jiří Navrátil, Ph.D.
Diseminovaný karcinom ledviny patří mezi nevyléčitelná onemocnění. Pilířem v léčbě je cílená léčba tyrosinkinázovými inhibitory (TKI). Přestavujeme kazuistiku polymorbidního pacienta s diseminovaným světlobuněčným karcinomem ledviny, léčeného dvěma liniemi TKI s dobrou odpovědí na léčbu při zachování dobré kvality života.

04/2020 MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D.; MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
Léčba pacientů s metastazujícím renálním karcinomem je stále paliativní. V poslední době však máme k dispozici výsledky několika studií kombinujících moderní léčbu imunoterapií, kde jsme svědky výrazného prodloužení doby do progrese onemocnění a celkového přežití ve srovnání s tyrosinkinázovými inhibitory (TKI); totéž platí i pro počty celkových léčebných odpovědí. Nesmíme zapomenout, že pokud dojde k léčebné odpovědi na imunoterapií, je často dlouhodobá (opět ve srovnání s TKI), což je akcentováno především u kompletních remisí. V níže uvedeném přehledu budeme prezentovat aktuální výsledky tří studií kombinujících moderní imunoterapii s TKI či kombinaci protilátky proti receptoru programované buněčné smrti 1 (anti-PD-1) s inhibitorem cytotoxického antigenu 4 asociovaného s T lymfocyty (anti-CTLA-4).

04/2020 MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
S podáváním multikinázových inhibitorů pacientům s metastazujícím renálním karcinomem máme dlouhodobé a dobré zkušenosti. V poslední době se navíc ukazuje vysoká účinnost moderní imunoterapie inhibitory receptoru programované buněčné smrti 1 (PD-1) a ligandu programované buněčné smrti 1 (PD-L1), která představuje další léčebnou alternativu a rychle se posunula z vyšších linií až do terapie primární. Obě skupiny léčiv se v mnohém odlišují, pro jejich přednostní volbu zatím nemáme vhodné prediktory a rovněž profily toxicity jsou různé, ale časté. Jelikož v této indikaci nemáme k dispozici dostatek dat o vyšší účinnosti imunoterapie, je nutno přiznat, že pozice monoterapie tyrosinkinázovými inhibitory zůstává nadále pevná, lze je v primární léčbě úspěšně podat a ponechat imunoterapii do další linie, stejně jako sekvenci těchto lékových skupin prohodit.

04/2020 MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
Cytoreduktivní nefrektomie následovaná systémovou terapií byla považována v éře cytokinů za standardní péči o pacienty s metastazujícím renálním karcinomem. Zveřejnění dvou randomizovaných klinických studií (CARMENA a SURTIME) oživilo debatu o užitečnosti cytoreduktivní nefrektomie a optimální postupnosti léčby u pacientů nově diagnostikovaných s metastazujícím karcinomem ledvin. V éře imunoterapie budou pro podporu cytoreduktivní nefrektomie potřebné prospektivní klinické studie.

04/2020 MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU; MUDr. Michal Pešl, FEBU; Annick Mombet, MD; Rafael Sanchez-Salas, MD; Xavier Cathelineau, MD
Česká republika (ČR) zaujímá ve výskytu nádorů ledvin první místo na světě. Mortalita na uvedené onemocnění v ČR v posledních letech mírně klesá. U nemetastazujících nádorů ledvin je řešení možné chirurgickou ablací (resekce či nefrektomie), tepelně ablačními metodami, sledováním či paliativní embolizací. Resekce ledviny je preferovaným řešením pro nádory kategorie cT1. Pro tumory kategorie cT2 je preferována minimálně invazivní nefrektomie. Indikace tepelně ablačních metod je možná na základě individuálního posouzení spíše u osob nevhodných k chirurgickému odstranění. U lokálně pokročilého (nemetastazujícího) tumoru ledviny je radikální nefrektomie metodou volby. Biopsie nádorového ložiska je indikována především u méně typických případů, kde znalost histologie může ovlivnit způsob řešení. Sledování ložiska u pacientů nevhodných k aktivnímu řešení poskytuje příznivé nádorově specifické přežití v krátkodobém a střednědobém horizontu.

04/2020 MUDr. Miroslav Kašpar, CSc.; MUDr. Lucia Kaliská
Pro správnou léčbu renálních nádorů je nutná co nejpřesnější diagnóza. Stále nejpřesnější je histologické vyšetření, ale v poslední době se zlepšuje i diagnostika pomocí zobrazovacích metod, jak v určení histologického typu, tak při zjišťování malých nádorů ledvin. Z celkového počtu nádorů ledvin připadá 20 % na benigní nádory, zbytek tvoří maligní tumory, které vyžadují agresivnější způsob léčby. Nejdůležitější je rozlišení benigních a maligních lézí, což se pomocí zobrazovacích technik daří s poměrně vysokou přesností. Pokračuje i snaha o rozlišení jednotlivých typů maligních nádorů; výsledky zatím nejsou plně uspokojivé, ale jednotlivé zobrazovací metody se stále zdokonalují.

04/2020 MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D.
Současné léčebné algoritmy metastazujícího renálního karcinomu jsou postaveny na sekvenčním použití léků. Je proto vhodné mít k dispozici před zahájením léčby prognostické i prediktivní markery, tak aby mohl být zvolen správný lék pro konkrétního pacienta s konkrétním typem nádoru ledvin. O potenciálních biomarkerech pojednává následující článek.

04/2020 Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D., se narodila v roce 1958 v Rokycanech. Po absolvování Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, kam poté i přesídlila, nastoupila v roce 1983 na Onkologickou kliniku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a zůstala jí věrná dodnes. V roce 1986 získala atestaci z vnitřního lékařství, v roce 1997 nástavbovou specializaci z klinické onkologie a v roce 2009 specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie.

03/2020 Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.
Pacient, 71letý lékař chirurg celkově ve výborném stavu, pracující na plný úvazek, s vícečetným lokálně pokročilým karcinomem tlustého střeva a synchronním metastatickým postižením jater byl ošetřen subtotální kolektomií a mikrovlnnou ablací ložisek v játrech v roce 2015. Následnou systémovou terapii špatně toleroval, byla mu podávána pouze monoterapie bevacizumabem. Pro progresi v játrech v roce 2016 byl ošetřen radioterapií. Další progrese v játrech v roce 2017 byla řešena systémovou terapií (irinotecan, cetuximab). Pro další progresi v játrech v únoru 2018 jsme nasadili terapii trifluridin/tipiracilem (Lonsurf), na které je pacient dosud (28. cyklus v únoru 2020). Bylo dosaženo stabilizace procesu s výbornou tolerancí. Pacient je zcela bez potíží, stále pracuje na plný úvazek.

03/2020 MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D.
Popisujeme případ 41leté pacientky s nádorem prsu, kde došlo primárně k jaterní diseminad řešené chirurgicky a posléze k diseminad kostní. Imunoprofil primárního hormonálně dependentního nádoru byl odlišný od metastázy, která byla triple negativní. Pacientka obdržela systémovou hormonální léčbu tamoxifenem a kombinací inhibitorů cyklin-dependentní kinázy a letrozolu. Inhibitory cyklin-dependentní kinázy byly měněny podle profilu nežádoucích účinků. Pacientka nejlépe snášela léčbu kombinací abemaciclibu s letrozolem. Léčba kombinací spolu s denosumabem byla účinná, dosáhli jsme parciální remise plicních a stabilizace kostních metastáz.

03/2020 MUDr. Kateřina Kopečková, Ph.D.
Larotrectinib je prvním registrovaným léčivým přípravkem protinádorové agnostické léčby pro tumory s fúzemi genů NTRK. Publikovaná analýza 159 dospělých i pediatrických pacientů se solidními tumory s fúzí NTRK léčených larotrectinibem prokázala medián trvání léčebné odpovědi 35,2 měsíce a medián doby do progrese onemocnění 28,3 měsíce. Jednalo se o značně heterogenní skupinu pokročilých předléčených nádorů. Larotrectinib má dobrý bezpečnostní profil; dávka byla redukována u 8 % nemocných a k přerušení terapie došlo u 2 % pacientů z důvodů nežádoucích účinků.