Vybrané články

06/2023 MUDr. Jarmila Kissová, Ph.D.
Trombocytopenie je běžným hematologickým nálezem v denní klinické praxi, je definována poklesem počtu trombocytů pod dolní mez normálního rozmezí. Široké spektrum příčin a různorodost klinického obrazu často představují diagnostickou výzvu. Článek je zaměřen na základní diferenciální diagnostiku trombocytopenie, což je podpořeno dvěma kazuistikami.

06/2023 MUDr. Tomáš Arpáš; MUDr. Anežka Kvetková
Leukopenie je v klinické praxi častým nálezem definovaným poklesem absolutního počtu leukocytů pod 4 x io⁹/l. Většinou pod leukopenií rozumíme neutropenii (absolutní počet pod 2 x 10⁹/l), ale můžeme se setkat i s klinicky významnou lymfopenií (absolutní počet pod 0,6 x io⁹/l). Leukopenie může být izolovaným nálezem v krevním obraze nebo je přítomna v kombinaci s dalšími cytopeniemi. Ovlivňuje-li vyvolávající patologický proces víceré linie krvetvorby a je přítomna také anemie a trombocytopenie, stav nazýváme pancytopenií. Diferenciální diagnostika pacientů s leukopenií a pancytopenií vyžaduje komplexní přístup, s ohledem na široké spektrum možných vyvolávajících příčin. V následujícím článku uvádíme přehled možných příčin leukopenie a pancytopenie, a také rady, jak v diagnostice těchto stavů postupovat. Na závěr uvádíme několik příkladů z hematologické praxe ve formě kazuistik.

06/2023 MUDr. Martina Filipová
Splenomegalie, ať už reaktivní, nebo jako důsledek tumorózní infiltrace sleziny, je častým nálezem u pacientů s hematologickou malignitou. Přesto je diferenciální diagnostika splenomegalie velice široká, podle dostupné literatury jsou hematologická onemocnění příčinou 16-66 % případů splenomegalie, další část má příčinu jinou. Stanovení správné základní diagnózy je u pacientů se splenomegalií někdy zdlouhavé a komplikované, u části pacientů (1-2 %) i přes extenzivní došetřování není možné identifikovat vyvolávající příčinu.¹ V tomto přehledovém článku se budeme zabývat právě problematikou diferenciální diagnostiky splenomegalie a pomocí krátkých kazuistik se pokusíme ilustrovat situace, se kterými se mohou lékaři všech oborů potkat v běžné praxi.
 

06/2023 MUDr. Miroslav Kopčík
Uzlinový syndrom je lokální nebo generalizované zvětšení lymfatických uzlin. Tento termín je používán v případech, kdy je zvětšení uzlin dominantním příznakem nemoci. Příčiny mohou být infekční, nádorové, zánětlivé a jiné. Diferenciální diagnostika tohoto stavu je velmi rozsáhlá a vyžaduje komplexní přístup, opírající se především o pečlivou anamnézu, důkladné fyzikální vyšetření následované laboratorní diagnostikou a zobrazovacími metodami. V následujícím článku se snažíme o stručný přehled etiologie a diagnostiky tohoto stavu, doplněný o krátké kazuistiky z běžné klinické praxe.

05/2023 MUDr. Helena Vorlíková; MUDr. Dana Vondráčková
Průlomová bolest se objevuje i přes dobře kontrolovanou základní bolest u vysokého procenta onkologických pacientů a má významný dopad na kvalitu jejich života. Úskalím léčby průlomové bolesti je často nepředvídatelnost, rychlý nástup a krátké trvání epizod. Transmukózní formy fentanylu představují díky svým farmakologickým vlastnostem účinný způsob managementu této bolesti. Předpokladem úspěšné léčby je správná diagnostika průlomové bolesti, adekvátní terapie základní bolesti a individuální přístup. Článek seznamuje s charakteristikami průlomové bolesti, indikacemi transmukózního fentanylu, konkrétními lékovými formami a praktickými aspekty použití.

05/2023 MUDr. Aneta Rozsypalová; doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.
Sacituzumab govitecan představuje novou terapeutickou možnost v léčbě triple negativního karcinomu prsu. Jedná se o konjugát protilátka—léčivo. Monoklonální protilátka je namířena proti antigenu Trop-2 a na svém povrchu nese navázané malé molekuly SN-38, které po hydrolytickém rozštěpení vazby inhibují topoizomerázu I. To vede k poškození DNA a následné apoptóze a smrti buňky. Registrace sacituzumab govitecanu v léčbě metastazujícího triple negativního karcinomu prsu se opírá o data studie ASCENT, kde ve druhé nebo vyšší linii bylo prokázáno významné zlepšení přežití bez progrese a celkové přežití v rameni se sacituzumab govitecanem oproti chemoterapii.¹ O úhradě z veřejného zdravotního pojištění v rámci České republiky se jedná.

05/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Správně indikovaná antiemetická profylaxe zásadním způsobem zvyšuje compliance pacientů s protinádorovou léčbou a současně zvyšuje jejich kvalitu života. Současná doporučení vycházejí ze stratifikace chemoterapeutik (chemoterapeutických režimů) do čtyř skupin podle emetogenního potenciálu. Obvyklým doporučením pro vysoce emetogenní režimy je v současnosti čtyřkombinace setronu, inhibitoru receptoru NK1, kortikosteroidu a olanzapinu. V případě středně emetogenních chemoterapeutik je obvykle setron s kortikosteroidem dostatečný a u nízce emetogenních režimů doporučujeme setron nebo metoclopramid jako jednorázovou profylaxi. V žádném případě bychom neměli zapomínat ani na antiemetickou profylaxi v průběhu radioterapie.

05/2023 MUDr. Stanislav John
Cholangiokarcinom patří mezi zhoubná nádorová onemocnění s velmi nepříznivou prognózou, pětileté přežití se týká méně než 10 % pacientů. Pokrok v oblasti molekulárních analýz těchto nádorů však velmi rozšířil možnosti cílené léčby. K nejčastěji identifikovaným změnám cholangiokarcinomu patří mutace isocitrátdehydrogenázy 1 (IDH1). Ivosidenib (Tibsovo®) jako cílený inhibitor této enzymatické varianty může nyní uplatnit svoji účinnost.

05/2023 MUDr. Jan Špaček, Ph.D.
Následující kazuistika pojednává o přínosech a potenciálních rizicích jedné z nejmodernějších léčebných modalit, které v klinické onkologii máme k dispozici. Imunoterapie cílená na kontrolní body imunitní reakce dokáže zejména ve dvojkombinaci dosáhnout významné a trvalé léčebné odpovědi u poměrně vysokého procenta pacientů. Tyto impozantní terapeutické výsledky však nejsou bez nežádoucích účinků. Rizikovější stran vývoje toxicity a dávkově dependentní je použití molekuly cílící na receptor CTLA-4. Méně případů autoimunitních reakcí potom pozorujeme při použití anti-PD-1 monoklonálních protilátek, a ještě méně při užití anti-PD-LI monoklonálních protilátek. Jak víme již z mnoha klinických studií, autoimunitně podmíněné nežádoucí účinky imunoterapie jsou většinou spojeny i s léčebným efektem. Přesně tento kauzální důkaz nám bude demonstrovat náš kazuistický případ.

05/2023 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Léčba bronchogenního karcinomu se rok od roku obohacuje o nová léčiva, rozšiřuje se spektrum cílených léků na jednotlivé řídicí mutace, a tak i standardy léčby se dynamicky vyvíjejí. Naše kazuistika není nijak výjimečná ohledně vzácnosti genů či léčiv, ale je ukázkou odolnosti nemocného. Jeho touha žít a optimismus jistě napomohly tomu, že jsme jej léčili jednou linií za druhou, až jsme pomalu, ale jistě narazili na dno. Nemocný absolvoval sedm linií léčby a možná to není ještě konec.

05/2023 MUDr. Petra Zemanová; doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.; MUDr. Jan Špaček, Ph.D.
Kazuistika popisuje případ 59letého pacienta, který je léčen imunoterapií pro inoperabilní recidivu maligního pleurálního mezoteliomu. Následná diskuse shrnuje výsledky klinických studií, které se zabývají využitím imunoterapie v léčbě neresekabilního maligního pleurálního mezoteliomu.

05/2023 MUDr. Yelyzaveta Zhuber; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.; MUDr. Tereza Drbohlavová
Skeletální metastázy se v době diagnózy vyskytují až u 20-30 % pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (non-smah cell lung cancer, NSCLC); v průběhu onemocnění se vyvinou až u 60 % nemocných s NSCLC, až v polovině případů predilekčně postihují páteř. Ohrožují vybranou skupinu pacientů tzv. kostními příhodami, kdy v popředí jsou obtížně zvládnutelné bolesti, patologické fraktury, míšní komprese, neurologické deficity, hyperkalcemie. Celkově jsou zdrojem výrazné morbidity, značně zhoršují kvalitu života pacientů a jsou indikátorem horší prognózy s mediánem přežití 6-7 měsíců od stanovení diagnózy. Doposud není stanovena účinná léčba cílená na skeletální metastázy NSCLC. V této kazuistice prezentujeme dva pacienty s NSCLC a osovými metastázami skeletu po operační stabilizaci. Systémově byl u obou zvolen pembrolizumab, a přestože si byly zpočátku oba případy podobné, každý se vyvíjel jinak.

05/2023 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Imunoterapie je dnes standardní součástí terapeutického algoritmu u nemocných s nemalobuněčným plicním karcinomem. Jde o velký léčebný posun vpřed a naději na dlouhodobé přežití nemocných. Daní za tuto léčbu bývá neobvyklé spektrum toxicit. Jejich výskyt není tak častý, jako bývá u cytostatické léčby, ale mnohdy je obtížněji podchytitelný a toxicity mohou být i závažné s nutností hospitalizace a ukončením imunoterapie. Jedním z léků této kategorie (imunoterapie) je nivolumab, který byl ve druhé linii léčby podán naší nemocné. Přestože léčbu doprovázely různé nežádoucí účinky, pacientka měla z léčby profit, a maximálně jsme se proto snažili ji ponechat na této účinné a moderní terapii.

05/2023 MUDr. Adéla Komancová; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Entrectinib a jeho toxicita v praxi u ROS1 pozitivního pacienta s nemalobuněčným karcinomem plic byla vlastně naší první zkušeností s touto cílenou léčbou a rovnou i zkušeností s možnou formou nežádoucích účinků. Přestože entrectinib má výborná data léčebné odpovědi a přežití, je nutno myslet i na nežádoucí účinky a nemocné bedlivě sledovat. Někdy může být léčba vykoupena tou nejdražší daní.

05/2023 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D. ; MUDr. Michal Vočka, Ph.D.; prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.; prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.
S příchodem imunoterapie v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic došlo k prodloužení života velké části nemocných. Pokud organismus nemocného reaguje na léčebné impulsy a podaří se probudit protinádorovou imunitu, je to úspěch. V praxi jsme ale svědkem situací, kdy se to přes veškerou snahu nedaří podle našich plánů a nemocný neprofituje z této léčby. Stále existuje mnoho otázek, proč tomu tak je. Jednou z teorií, proč určitá skupina pacientů má z léčby prospěch, a jiná nikoli, je složení střevního mikrobiomu. Naše kazuistika dokládá krásnou léčebnou odpověď u nemocné s adenokarcinomem, která podstoupila fekální transplantaci. A po roce od diagnózy začínáme být optimisty.

05/2023 MUDr. Daniel Krejčí
Špatný výkonnostní stav (performance status, PS) pacienta je jedním z negativních prognostických faktorů v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic. Pacienti bývají většinou pro horší PS vylučováni z náboru do klinických studií. Dostupná data týkající se těchto pacientů jsou proto převážně retrospektivní a ,,reai worid". Zmiňovaná kazuistika představuje jedince, který i přes vstupně velmi hraniční výkonnostní stav výrazně profituje z cílené terapie.

05/2023 MUDr. Lenka Jakubíková, Ph.D.
Osimertinib je ireverzibilní perorální inhibitor tyrosinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR) třetí generace, který selektivně inhibuje mutace senzibilizující tyrosinkinázový inhibitor EGFR i mutace rezistence EGFR T790M a prokázal účinnost u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, kteří mají metastázy v centrálním nervovém systému. Aktuální výsledky studie ADAURA a shrnutí dosavadních indikací k léčbě osimertinibem s perspektivou i v dalších rozšiřujících indikacích je předmětem následujícího sdělení s případem nemocné s výborným účinkem osimertinibu ve čtvrté linii léčby.

05/2023 MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D.
V přehledovém článku jsou uvedena data ze studie CHRYSALIS týkající se účinné látky amivantamab v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic s mutací genu pro receptor epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR), a to s inzercí v exonu 20. Na podkladě dosavadních prognostických faktorů jsou známa data o přežití z reálné praxe současné léčby. Primárním cílem ve studii byla celková četnost odpovědí, hodnocená nezávislou centrální revizní komisí. Jsou uvedeny výsledky hodnocení a účinnost u 89 pacientů, trvání léčebné odpovědi a protinádorová aktivita amivantamabu u všech studovaných subtypů mutací. Výsledky jsou prezentovány v tabulkách a grafech. Na podkladě výsledků studie CHRYSALIS byl amivantamab schválen Evropskou lékovou agenturou v prosinci 2021 k léčbě dospělých pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic s aktivační mutací, inzercí v exonu 20 EGFR, v monoterapii, po selhání léčby na bázi platiny.

05/2023 MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D.
Karcinom plic patří celosvětově na čelní místa co do incidence i mortality. U většího podílu nemocných bývá zachycen v inoperabilním pokročilém či metastazujícím stadiu. Imunoterapie checkpoint inhibitory je standardní součástí léčby metastazujícího karcinomu plic, a to bud' samostatně, nebo v kombinaci s chemoterapií. Imunoterapie jednoznačně patří do první linie léčby, kde přináší nejlepší výsledky. U nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) neskvamózní histologie musíme primárně vyloučit řídicí mutace – především mutaci receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor, EGFR) a traslokaci genu pro anaplastickou lymfomovou kinázu (anaplastic lymphoma kinase, ALK), abychom mohli tuto léčbu indikovat. U NSCLC obecně platí, že imunoterapie je tím účinnější, čím je vyšší exprese ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1). U nádorů s vysokou expresí PD-L1 (50 % a více) můžeme používat imunoterapii samotnou, v ostatních případech ji kombinujeme s chemoterapií. Další možností u NSCLC je adjuvantní podání imunoterapie po úspěšné konkomitantní chemoradioterapii. Kombinace chemoterapie a imunoterapie v první linii je standardem léčby i u malobuněčného karcinomu plic, nezávisle na expresi PD-L1. Článek detailně rozebírá možnosti použití (chemo)imunoterapie u nemocných s karcinomy plic v kontextu léčby v České republice hrazené ze zdravotního pojištění.

05/2023 MUDr. Ján Podhorec; MUDr. Ondřej Bílek
Imunoterapie checkpoint inhibitory prokázala pozoruhodný přínos v léčbě řady onkologických diagnóz včetně nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC). Na základě dat z klinických studií se stala standardní součástí algoritmu léčby NSCLC. Standardně je indikována léčba inhibitory PD-1/PD-L1 v monoterapii, jako kombinovaná imunoterapie s inhibitory CTLA-4 nebo v kombinaci s jinými léčebnými modalitami (chemoterapií, antiangiogenní léčbou a radioterapií). Z klinického hlediska jsou nezbytné snahy o identifikaci a validaci prediktivních biomarkerů léčebné odpovědi. Imunoterapie přinesla nové spektrum nežádoucích účinků, které jsou imunitně podmíněné a je nutné jejich včasné odhalení a zahájení léčby.