Vybrané články

13/2016 Michal Podrazil, Jiřina Bartůňková
Současné vědecké poznatky zejména v oblasti molekulární imunologie vedou k lepšímu porozumění interakce mezi imunitním systémem a nádory, a tím umožňují identifikaci strategických imunoterapeutických cílů uplatňujících se ve vývoji nových protinádorových léků. Právě imunoterapie se vedle konvenčních terapeutických postupů ukazuje jako další perspektivní léčebná modalita u nádorových onemocnění. V článku diskutujeme obecné principy imunoterapie, je podán souhrn biologických léčiv schválených a používaných v klinické praxi u nádorů gastrointestinálního traktu a následně předkládáme přehled aktuálních imunoterapeutických přístupů, které jsou v pokročilé fázi klinického hodnocení a mají naději v dohledné době vstoupit do léčebných protokolů v této oblasti.

13/2016 Tomáš Svoboda, Jindřich Fínek
Kolorektální karcinom představuje jako jedno z nejčastější nádorových onemocnění oblast širokého zájmu. V poslední době se nedaří do léčebných algoritmů zařazovat nové účinné cílené léky a možnosti standardní chemoterapie jsou rovněž vyčerpány. Do popředí se tak dostávají snahy o upřesnění nejvhodnější léčebné kombinace a sekvence. Ani výsledky nejvýznamnějších klinických studií publikovaných v poslední době výraznější změny do klinické praxe nepřinesly, i když se o to snaží hodnocením dalších dodatečných podskupin, např. nádorů pravého vs. levého tračníku. Vznikl tak dostatečný časový prostor, aby mohlo vzniknout ESMO konsensuální doporučení pro léčbu tohoto onemocnění v metastatickém stadiu, které je shrnuto v tomto článku.

13/2016 Miroslav Zavoral, Tomáš Grega, Štěpán Suchánek
Kolorektální karcinom představuje ve vyspělých zemích druhou nejčastější příčinu úmrtí na malignitu u obou pohlaví. Screening kolorektálního karcinomu, jako nástroj sekundární prevence, prokazatelně snižuje incidenci a mortalitu tohoto onemocnění. Umožňuje zachytit nejen prekancerózní léze, ale také časná stadia kolorektálního karcinomu, která lze účinně léčit. Pozitivní účinek screeningu na epidemiologii kolorektálního karcinomu vedl k jeho zakomponování do základních standardů primární preventivní péče. V České republice byl zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v roce 2000. Týká se asymptomatických jedinců, kteří jsou starší 50 let a mají negativní osobní a rodinnou anamnézu kolorektální neoplazie. Mezi základní nástroje screeningu v České republice patří testy na okultní krvácení do stolice a kolonoskopie. Zavedením populačního screeningového programu adresným zvaním v roce 2014 došlo ke zvýšení účasti cílové populace na screeningu na 30,8 %.

12/2016 Petr Arenberger, Jiří Ettler
Bazaliom nebo bazocelulární karcinom je nejčastějším kožním nádorem, který velmi výjimečně metastazuje, ale může způsobit značnou mutilaci při penetraci do okolních tkání. Postihuje především osoby se světlým fototypem a pozitivní rodinnou anamnézou. Léčbou volby je standardní chirurgická excize. Mohsova mikrografická chirurgie se provádí ambulantně nebo za hospitalizace, kdy se nádor exciduje a bezprostředně se vyšetří v mikroskopu. Kryoterapie je starší metoda, používaná pro velkou část kožních nádorů. Další možnosti, jako fotodynamická terapie, lokální imunoterapie, aktinoterapie nebo cílená terapie budou diskutovány.

12/2016 Eugen Kubala
Koncepce onkolytické virové terapie je založena na hypotéze, že geneticky upravené viry mohou selektivně destruovat nádorové buňky v lézi, do které byly instalovány, ale současně jsou schopny navodit systémovou imunitní reakci, která vede k destrukci ostatních nádorových lézí. Takovým geneticky upraveným virem je talimogene laherparepvec. Prokázal svoji účinnost v léčbě metastazujícího melanomu ve studii fáze III OPTiM, kde významně zvýšil počet trvajících odpovědí (durable response rate, DRR) na 16,1 % proti 2,1 % (p < 0,0001) v kontrolní skupině, a prodloužil průměrnou dobu celkového přežití (overall survival, OS) o 4,4 měsíce (poměr rizik [hazard ratio, HR] = 0,79; 95% interval spolehlivosti [confidence interval, CI]: 0,62-1,00; p = 0,051). Toxicita byla akceptovatelná a neovlivnila léčbu pacientů.

12/2016 Tomáš Büchler
Několik publikací z nedávné doby poukazuje na nově objevené mechanismy primární a sekundární rezistence na léčbu monoklonálními protilátkami proti PD-1/PD-L1 (programmed cell death 1, membránový protein programované buněčné smrti 1/programmed cell death ligand 1, ligand membránového proteinu programované buněčné smrti 1).
Z patofyziologického hlediska ji lze rozdělit na rezistenci způsobenou změněnou antigenní výbavou nádorových buněk a rezistenci podmíněnou změnami v signálních drahách. Některé z těchto mechanismů rezistence jsou ovlivnitelné cílenými léky.

12/2016 Ivana Krajsová
Imunoterapie monoklonálními protilátkami proti inhibičním receptorům CTLA-4 a PD-1 může vyvolávat imunitně zprostředkované nežádoucí účinky, projevující se převážně vznikem autoimunitních reakcí (irAEs - immune related adverse events, imunitně zprostředkované nežádoucí účinky). Dominantně postihují kůži, gastrointenstinální trakt, játra a žlázy s vnitřní sekrecí, mohou však ovlivnit funkci kteréhokoliv orgánu. Základním léčebným ovlivněním irAEs je podávání kortikosteroidů, v závažných případech v dávce 1-2 mg/kg intravenózně, s pomalým vysazováním po ústupu příznaků. Pozdní zahájení léčby, použití nízkých dávek nebo brzké ukončení aplikace kortikosteroidů může vést k návratu toxických reakcí, někdy i s fatálními následky. Pravidelné sledování pacientů včetně monitorace laboratorních hodnot je základem pro včasné odhalení nežádoucích účinků a zahájení léčby, které zabrání nutnosti předčasného ukončení imunoterapie pro závažnou toxicitu.

12/2016 Taťána Šuková, Ilona Procházková
Léčba maligního melanom v posledních letech zaznamenala výraznou změnu. Chemoterapie byla nahrazena léky, které jsou schopny ovlivnit dobu přežití u pacientů s generalizovaným maligním melanomem. Jedním z nově užívaných léků jsou inhibitory BRAF. Terapeutická úspěšnost je ale omezena časným rozvojem rezistence.

12/2016 Ilona Procházková, Taťána Šuková
Cílená léčba proti mutaci genu BRAF společně s imunoterapií protilátkami proti CTLA-4 a proti PD-1 znamená v posledních letech výrazný posun v léčbě generalizovaného maligního melanomu. Cílenou léčbu představují inhibitory BRAF, inhibitory MEK a jejich kombinace. Terapeutická úspěšnost monoterapie je omezena časným rozvojem rezistence, kombinace inhibitorů BRAF a inhibitorů MEK vznik rezistence významně oddaluje.

10/2016 Miloš Holánek, Marta Krásenská
Karcinom prsu je onemocněním s neustále stoupající incidencí, ale díky možnostem moderní diagnostiky a léčby nyní dochází k záchytu časnějších stadií onemocnění a s tím spojenému poklesu mortality. Terapie časného karcinomu prsu je komplexní a využívá všech dostupných modalit - chirurgické léčby, radioterapie, chemoterapie a hormonální terapie. Adjuvantní hormonální léčba je u pacientek s hormonálně dependentním onemocněním dlouhodobě využívána. Cílem je zabránit relapsu onemocnění (časné a pozdní relapsy onemocnění) a snížit riziko úmrtí spojené s karcinomem prsu. V rámci hormonální terapie je standardně užíván tamoxifen, inhibitory aromatáz (IA) a analoga LHRH (hormon uvolňující LH, luteinizing hormone-releasing hormone). Algoritmus léčby závisí na iniciálním rozsahu onemocnění, rizikových faktorech relapsu onemocnění a hlavně na menopauzálním stavu pacientky. Aktuálně je diskutována problematika ovariální suprese pomocí LHRH analog a její místo v adjuvantní léčbě karcinomu prsu u premenopauzálních pacientek a též optimální délka trvání adjuvantní hormonální terapie.

13/2016 Miroslav Zavoral

12/2016 MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D.
Cílená léčba a moderní imunoterapie s checkpoint inhibitory změnila prognózu pacientů s pokročilým maligním melanomem. Zvláště výsledky imunoterapie a její potenciál pro dlouhodobou kontrolu onemocnění jsou více než povzbuzující. Dnes již standardně používaný
ipilimumab začíná být nahrazován účinnějšími a méně toxickými protilátkami proti PD‑1. Nivolumab prokázal svoji vysokou účinnost jak u nově diagnostikovaných, tak u velmi předléčených pacientů. Následující kasuistika pacientky s diseminovaným melanomem ukazuje úspěch nivolumabu po selhání cílené léčby, dacarbazinu a ipilimumabu.

11/2016 Tomáš Svoboda
Karcinom ovaria je spojen s nejvyšší mortalitou mezi gynekologickými malignitami. V pokročilém stádiu onemocnění jsou léčebné výsledky systémové léčby neuspokojivé a ani moderní cílená léčiva kurabilitu nezlepšují. Jediným kurativním postupem je chirurgická R0 resekce bez ponechaného rezidua. Při nejasné roli radioterapie, která se přesto do léčebného algoritmu karcinomu ovaria alespoň částečně vrací, je hlavním problémem pozdní záchyt onemocnění vlivem chybějícího funkčního screeningu. U nejvíce rizikové populace žen s pozitivitou mutace BRCA 1 a BRCA 2 by mohlo pomoci časnější provedení profylaktické hysterektomie s oboustrannou adnexetomií. Tento článek se na podkladě uvedené kasuistiky zabývá základními otázkami spojenými s karcinomem ovaria.

11/2016 Libor Havel
Mutace T790M je nejčastější příčinnou sekundární rezistence na tyrosinkinázové inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) první generace (gefitinib, erlotinib) a druhé generace (afatinib). Osimertinib je tyrosinkinázový inhibitor třetí generace EGFR účinný při rezistenci navozené T790M. Sdělení zahrnuje popis klinického vývoje osimertinibu a kasuistiku první nemocné léčené osimertinibem v České republice.

11/2016 Zuzana Donátová, Jitka Abrahámová
Kolorektální karcinom je jedním z nejčastěji se vyskytujících onkologických onemocnění v České republice. Chemoterapie v kombinaci s cílenou léčbou je základní volbou v terapii metastazujícího nebo primárního neoperabilního kolorektálního karcinomu. Účinek přidání panitumumabu k režimu FOLFOX v první linii a k režimu FOLFIRI v první a druhé linii léčby metastazujího kolorektálního karcinomu s genem KRAS divokého typu byla prokázána v randomizovaných klinických studiích fáze III. Panitumumab je plně humanizovaná monoklonální protilátka blokující receptor pro epidermální růstový faktor. Profil bezpečnosti panitumumabu v kombinaci s chemoterapií je dobrý.

12/2016 Ivana Krajsová

10/2016 Štěpán Rusín, Petr Jelínek
Bolest je normální reakcí organismu na škodlivý podnět a svým způsobem je i prospěšným signálem, který je důležitý k obraně organismu proti nepříznivým vlivům. Za určitých okolností se však stává příčinou utrpení nemocného - platí to zejména pro bolest nádorovou, ale také pro jakoukoli bolest chronickou. Zhoubná nádorová onemocnění jsou sama o sobě velkou zátěží pro nemocného i rodinu. Neléčená nebo nedostatečně léčená nádorová bolest významně zhoršuje zdravotní stav, má výrazný negativní vliv na psychiku a kvalitu života vůbec. Bolest u nádorového onemocnění není závislá na tom, jestli vlastní léčba tohoto onemocnění je nebo není úspěšná. Bolest může být stejně nepříjemná i u onkologických onemocnění, která se daří dobře zvládnout. V současné době jsme schopni až u 95 % pacientů s nádorovým onemocněním bolest buď odstranit, nebo aspoň výrazně zmírnit na snesitelnější úroveň.

10/2016 Monika Schneiderová
Operační odstranění axilárních lymfatických uzlin je nedílnou součástí správně, tj. lege artis, provedené operace zhoubného nádoru prsu. V dnešní době jsou standardem dva typy operačního ošetření axily - klasická disekce axily a operace sentinelové uzliny (sentinel node biopsy - SNB). Provedení biopsie sentinelové uzliny má pro pacientku velký význam, protože výrazně šetří tkáně axily. Podmínkou indikace a provedení SNB je negativní výsledek stagingového vyšetření lymfatických uzlin axily. Výsledek vyšetření axilárních lymfatických uzlin má tedy pro pacientku zásadní význam a může významně ovlivnit další kvalitu jejího života. Nesprávný závěr vyšetření má negativní dopad na osud pacientky v obou případech nesprávného hodnocení - nadhodnocení (falešná pozitivita) i podhodnocení (falešná negativita). Optimální provedení stagingového vyšetření axilárních lymfatických uzlin a jeho správný závěr klade poměrně velké nároky na erudici, pozornost i čas vyšetřujícího lékaře. Hlavní problém představují uzliny s počínajícím (minimálním) metastatickým postižením, kde je obraz postižení diskrétní a může být podobný s uzlinou se zánětlivou aktivací. Diagnostika lymfatického systému je diagnostika aktivního reaktivního systému, kde je pravidlem průběžná změna jeho obrazu. Diagnostik tak neposuzuje přítomnost možného metastatického postižení v jednom neměnném „základním“ obrazu lymfatické uzliny, ale setkává se s celým spektrem obrazů lymfatických uzlin.

10/2016 Renata Soumarová
Radioterapie je nedílnou součástí léčby časného karcinomu prsu. Cílovým objemem pro adjuvantní ozáření po parciální mastektomii je prs se svodnou lymfatickou oblastí nebo bez ní, což závisí na postižení uzlin. Po radikální mastektomii závisí rozhodnutí o lokoregionální radioterapii i na velikosti nádoru. O indikacích a rozsahu radioterapie regionálních lymfatických uzlin se vedou stále diskuse. Při rozhodování je důležitý zejména vliv radioterapie na lokální kontrolu a celkové přežití pacientek, ale je nutné také zohlednit možný vliv léčby na pozdní, zejména kardiální, toxicitu. Práce na základě současných poznatků a dat diskutuje indikace a techniky radioterapie axilární, supraklavikulární a vnitřní mamární oblasti.

10/2016 Jiří Gatěk
Odstranění maligního nádoru a spádových uzlin je základním požadavkem onkochirurgických výkonů včetně karcinomu prsu. Během vývoje byla disekce axilárních uzlin součástí mastektomie, která byla do devadesátých let minulého století prakticky jediným chirurgickým výkonem léčení karcinomu prsu. Bezpečnou alternativou mastektomie se však již staly konzervativní výkony včetně axilární disekce. Revoluční změnou v chirurgické léčbě karcinomu prsu je biopsie sentinelové uzliny, která nahradila disekci axily u klinicky negativních axilárních uzlin. Významně tak omezila počet radikálních výkonů v axile, které jsou provázeny značným počtem závažných komplikací, které se mohou projevit významným snížením kvality života operovaných žen. Další studie prokázaly, že je možné omezit počet disekcí i ve vybraných případech, kdy sentinelové uzliny obsahují maligní buňky, mikrometastázy a dokonce i omezený počet makrometastáz. Neoadjuvantní chemoterapie může také za určitých okolností využít biopsii sentinelové uzliny a omezit počet disekcí axily.