Vybrané články

01/2019 MUDr. Robert Novák; MUDr. Jana Katolická, Ph.D.; MUDr. Vladimír Červeňák
Karcinom žlučových cest je onemocnění s nepříznivou prognózou s uváděným přežitím pět let v 5-15 % případů.¹ V naší kazuistice prezentujeme případ dlouhodobé léčebné odpovědi u pacientky s cholangiocelulárním karcinomem jater, po kompletní resekci, s opakovanými relapsy, po opakovaných operačních intervencích a aplikacích chemoterapie, s příznivou léčebnou opovědí a dobrou kvalitou života

01/2019 MUDr. Sabina Svobodová; MUDr. Adam Peštál, Ph.D.; MUDr. Igor Suškevič
U více než poloviny pacientů s kolorektálním karcinomem se v průběhu onemocnění vytvoří vzdálené metastázy. V 80 % jsou prvním místem diseminace játra, další lokalizací jsou pak plíce. Základem systémové léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu je chemoterapie, její účinnost zvyšuje cílená léčba. Důležitou léčebnou modalitou je chirurgická resekce metastáz, která má potenciál zlepšit celkové přežití, jež v dnešní době přesahuje i 30 měsíců. Kazuistika dokládá, že vhodně volenou multimodální léčbou lze dosáhnout celkového přežití pacienta v dobré kvalitě života i v metastatické fázi onkologického onemocnění řádově v letech. Ukazuje aktuální možnosti cílené léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu. Potvrzuje dlouhodobou účinnost cílené léčby, zachování dobrého účinku při sekvenci podání anti-VEGF protilátky před inhibitorem EGFR.

01/2019 MUDr. Adam Guňka
Karcinom ovaria patří k nejagresivnějším onkologickým onemocněním a mezi gynekologickými malignitami má nejvyšší mortalitu. Je pátou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný novotvar u žen na celém světě. Histologicky je zde zastoupena široká paleta jednotek a nejčastějším typem je serózní karcinom ovaria řadící se do skupiny epitelových nádorů.¹ V roce 2016 bylo na území České republiky nově diagnostikováno 998 pacientek a ve stejném roce karcinomu ovaria podlehlo 628 žen.² Čísla nám ukazují, že se nejedná o příliš častý novotvar, ale jeho mortalita patří k jedněm z nejvyšších. V téměř 75 % se v době stanovení diagnózy jedná již o lokálně pokročilé či metastazující onemocnění. Důvodem je jednak rychlý růst nádoru a jednak pozdní nástup příznaků. Navíc v dnešní době stále chybí účinné metody časného screeningu a diagnostiky. Pětileté přežití i přes agresivní léčbu je u stadia III 20-35 %, u stadia IV 10 %.³ Standardem terapie karcinomu ovaria s kurativním záměrem je kombinace chirurgické léčby a chemoterapie. Chirurgický výkon by měl dosáhnout maximálního debulkingu nádorových hmot a měl by být následován systémovou léčbou. Karcinom ovaria je obecně nádor vysoce chemosenzitivní a v léčbě je primárně využíváno přípravků platinových derivátů. Při relapsu onemocnění se přednostně používá systémová léčba a chirurgická léčba je využívána velmi okrajově. Podle doby od ukončení primární či předchozí léčby můžeme rozlišit platina rezistentní onemocnění (recidiva do šesti měsíců od ukončení léčby platinovým derivátem) a platina senzitivní onemocnění (recidiva za delší dobu, než je šest měsíců od ukončení léčby platinovým derivátem). Na základě tohoto rozdělení volíme další přípravky pro systémovou terapii onemocnění. Z chemoterapeutik se nejčastěji jedná o carboplatinu či cisplatinu, dále paclitaxel, docetaxel, gemcitabin či pegylovaný liposomální doxorubicin. Z léků s jiným než cytotoxickým mechanismem využívaných při paliativní systémové léčbě můžeme zmínit například bevacizumab nebo olaparib.

01/2019 MUDr. Kateřina Kopečková
Diferencované karcinomy představují 90 % všech malignit štítné žlázy. Medián přežití u radiojodrefrakterních (RAF) karcinomů (10-20 % všech nádorů) je 2,5—3,5 roku. Nové poznatky v oblasti molekulární genetiky byly základem pro vývoj nových léčiv systémové terapie. Multikinázový inhibitor lenvatinib je registrován pro léčbu RAF diferencovaného karcinomu štítné žlázy na základě randomizované klinické studie s placebem, ve které bylo dosaženo 18,3 měsíce bez progrese onemocnění v rameni s lenvatinibem ve srovnání 3,6 měsíce v rameni s placebem. Bezpečností profil je srovnatelný s ostatními inhibitory tyrozinkináz a nežádoucí účinky při léčbě lenvatinibem jsou zvládnutelné. Indikační omezení je pro nepředléčené nemocné jiným inhibitorem tyrozinkináz ve výkonnostním stavu ECOG 0-1. V závěru připojujeme osobní kazuistiku (patients testimony) s dlouhodobým účinkem podávání lenvatinibu.

01/2019 MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D.
Feochromocytom patří mezi nádory s velmi nízkou incidencí a vyskytuje se sporadicky nebo v rámci MEN (mnohočetné endokrinní neoplazie). Uvádíme případ pacientky, v době diagnózy ve věku 55 let, se sporadickým výskytem feochromocytomu, zachyceném ve fázi mnohočetné disseminace do dutiny břišní se zvýšenou expresí adrenalinu, noradrenalinu a dopaminu. Pacientka byla léčena kombinací TACE, systémové léčby hormonálním přípravkem lanreotid a systémovou cílenou léčbou s velmi dobrým účinkem. Zatím pacientka žije pět let od diagnózy disseminace a 18 let od primomanifestace choroby v dobré kvalitě života. Případ dokumentuje dobrý účinek zvolené hormonální i protinádorové léčby.

01/2019 MUDr. Igor Sirák, Ph.D.; Petra Sýkorová; Ing. Jakub Grepl; Ing. Petr Paluska; Šárka Kollárová; Iva Dostálová; Ing. Martin Kopeček; Martina Šůnová; Monika Sedláčková; Ing. Linda Kašaová; MUDr. Miroslav Hodek, Ph.D.; MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.
Radioterapie, a především pak brachyterapie jsou hlavní modalitou léčby pokročilého karcinomu hrdla dělohy už déle než 100 let. Po většinu tohoto času bylo plánování brachyterapie založeno především na rtg projekcích s dozimetrií založené na referenčních bodech. Díky výsledkům výzkumu gynekologické skupiny Evropské společnosti pro radioterapii a onkologii (European Society for Radiotherapy and Oncology, GEC-ESTRO) se v posledním desetiletí stává standardem 3D plánování brachyterapie pomocí magnetické rezonance s adaptací léčby podle aktuální regrese nádorového procesu v čase (4D). Fakultní nemocnice v Hradci Králové je prvním pracovištěm v České republice, kde byla zavedena adaptivní brachyterapie karcinomu hrdla dělohy plánovaná při každé frakci výhradně magnetickou rezonancí.

01/2019 RNDr. Ing. Libor Staněk; Mgr. Kristýna Glendová; prof. MUDr. Robert Gurlich, CSc.; prof. MUDr. František Mateička, CSc.
Lidský papilomavirus (human papilloma virus, HPV) je dvouvláknový DNA virus, s tropismem k epiteliím pokožky a sliznic genitálního traktu nebo horních cest dýchacích. Je přenášen hlavně pohlavním stykem a vstupuje do těla skrz mikrotraumata. Na základě schopnosti papilomavirů indukovat karcinomy byly rozděleny na nízkorizikové LR (low-risk) a vysokorizikové HR (high-risk). Nízkorizikové typy jsou zodpovědné za virové bradavice (veruca). Vysokorizikové typy jsou spojovány s malignitami anogenitálních oblastí a oblastí hlavy a krku. Na základě změny profilu pacientů s HNSCC (head and neck squamous cell carcinoma, karcinom skvamózních buněk hlavy a krku) se uvažuje, že papilomaviry zvyšují riziko pro vznik karcinomů a jsou kauzálně spojené s vývojem HNSCC, nezávisle na dvou hlavních karcinogenech - tabáku a alkoholu. HPV-pozitivní pacienti s HNSCC mají odlišnou molekulární charakteristiku a jsou spojováni s lepší prognózou, reakcí na léčbu a s vyšším celkovým přežitím. Pacienti s HNSCC mohou profitovat z anti-EGFR terapie cetuximabem, avšak doposud bez definovaných prediktorů, jako je tomu u kolorektálního karcinomu.

01/2019 Mgr. Zuzana Šporiková; MUDr. Vladimíra Koudeláková; MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D.
Současná onkologie se zaměřuje především na hledání nových prognostických a prediktivních biomarkerů, nových terapeutik a léčebných strategií se zaměřením na personalizaci léčby. Současná diagnostika karcinomu prsu se opírá o stanovení exprese estrogenového, progesteronového a HER2 receptoru, jejichž pozitivita predikuje odpověď na endokrinní, respektive anti-HER2 terapii a vypovídá rovněž o prognóze onemocnění. V nedávné době bylo do klinické praxe zavedeno i testování genů BRCA1 a BRCA2, jejichž mutace jsou prediktorem dobré odpovědi na léčbu inhibitory PARP (poly(ADP-ribóza) polymeráza). Za poslední desetiletí byla identifikována celá řada biomarkerů, jejichž klinická validita musí být potvrzena nezávislou prospektivní studií. Význam dostatečně validovaných biomarkerů je pro dnešní personalizovanou onkologii obrovský.

01/2019 MUDr. Radmila Lemstrová, Ph.D.; MUDr. Martina Spisarová
Příchod imunoterapie a cílené terapie radikálně změnil prognózu pacientů s pokročilým maligním melanomem, až 40 % pacientů se dnes dožívá dlouhodobé remise onemocnění. Zhruba u 50 % maligních melanomů se vyskytuje BRAF V600 mutace. Účinnost cílené léčby BRAF mutovaných melanomů byla zvýšena kombinovanou terapií inhibitory BRAF a inhibitory MEK za přijatelné toxicity. Avšak i u kombinace inhibitorů BRAF a inhibitorů MEK se bohužel rozvíjí sekundární rezistence. Nové strategie k překonání sekundární rezistence jsou předmětem řady klinických studií. Otázkou také zůstává vhodná sekvence léčby u BRAF V600 mutovaných maligních melanomů. Výsledky probíhajících srovnávacích studií umožní další optimalizaci léčby tohoto závažného onemocnění. Následující práce přináší přehled kombinované cílené terapie vemurafenibem a cobimetinibem v léčbě pokročilého BRAF V600 mutovaného maligního melanomu.

01/2019 MUDr. Jana Katolická, Ph.D.; MUDr. Jiří Vaníček, Ph.D.
Kabozantinib je nový tyrozinkinázový inhibitor, který prodlužuje dobu do progrese choroby a celkové přežití u pacientů s pokročilým renálním karcinomem po předchozím podání jedné nebo více linií antiangiogenní terapie. Bezpečnostní profil kabozantinibu je přijatelný.

01/2019 MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
Metastazující uroteliální karcinom je chemosenzitivní onemocnění a chemoterapie na bázi platiny je standardní primární léčbou. Vinflunin je třetí generace z třídy vinca alkaloidů. Randomizovaná studie prokázala prodloužení celkového přežití. Výsledky z Evropských studií ukazují dobrou zkušenost s vinfluninem u pacientů v běžné klinické praxi.

01/2019 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Daniel Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA
Plicní karcinom patří k nejčastějším a také nejzhoubnějších onemocněním. V současnosti již máme rozdílné léčebné přístupy u nemalobuněčných plicních karcinomů nejen podle histologie, ale i na základě molekulárně genetických vlastností. Standardem by mělo být vyšetření molekulárního profilu receptoru pro epidermální růstový faktor aktivačních mutací a ALK (anaplastic lymphoma kinase) translokace u všech pacientů s non-skvamózní histologií ještě před zahájením léčby. Crizotinib je tyrozinkinázový inhibitor směřující na translokaci genu ALK. Na základě studií Profile 1007 a Profile 1014 se v minulosti stal základem léčby pro ALK-pozitivní pacienty. Naše kazuistika je ukázkou dobré účinnosti crizotinibu ve druhé linii léčby nemocné s adenokarcinomem plic.

01/2019 MUDr. Stanislav Hloušek; doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.; prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA
Kazuistika představuje případ pacienta s nemalobuněčným karcinomem plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) klinického stadia IA3, který odmítl chirurgické odstranění tumoru. Místo operace byla pacientovi nabídnuta varianta stereotaktické radioterapie, se kterou pacient souhlasil a následně podstoupil bez komplikací. Při následných kontrolách byla pozorována na CT (výpočetní tomografie) snímcích parciální remise. Po jednom roce od terapie je pacient bez známek progrese či generalizace. Případ tak představuje alternativní možnost ke standardní operační léčbě pro pacienty, u kterých z různých důvodů tato modalita není indikovaná či preferovaná.

01/2019 MUDr. Petra Zemanová
Kazuistika popisuje případ 70letého pacienta, celoživotního kuřáka, léčeného pro CHOPN a interní komorbidity, který podstoupil diagnostický proces pro tumorózní ložisko lokalizované v apexu pravého horního plicního laloku. Po kompletním funkčním plicním vyšetření byla indikována a následně byla provedena pravostranná horní lobektomie. Vzhledem ke klinickému stadiu IIB byla podána adjuvantní chemoterapie. Následná diskuse se zabývá algoritmem funkčního vyšetření před plicní resekcí.

01/2019 Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
V léčbě plicního karcinomu je základní modalitou radioterapie, která má prokázaný léčebný prospěch v radikálních i paliativních indikacích až u 76 % všech nemocných. V České republice dlouhodobě nepřekračuje podíl nemocných s bronchogenním karcinomem léčených radioterapií 25 %. V případě klinicky inoperabilního nemalobuněčného plicního karcinomu ve stadiu I je metodou volby stereotaktická radioterapie, která umožňuje lokální kontrolu až 90 % po třech letech a účinností je srovnatelná s operací, s lepší tolerancí. Pooperační radioterapie je vhodná v případě postižených mediastinálních uzlin. U lokálně pokročilého inoperabilního NSCLC je standardem konkomitantní chemoradioterapie podávaná souběžně s chemoterapií založené na dvojkombinaci cytostatik obsahující platinový derivát, neosvědčila se paušální eskalace dávky nad 60 Gy/6 týdnů pro vzrůst toxicity s vyšším rizikem úmrtí. Zlepšení výsledků léčby přinášejí technické inovace, jako jsou radioterapie s modulovanou intenzitou svazku, radioterapie řízená obrazem nebo sledování dýchacích pohybů v čase. Jednoznačný přínos léčby protonovým svazkem nebyl zatím prokázán. U malobuněčného karcinomu je ve stadiu limited disease nejúčinnější konkomitantní chemoradioterapie, se začátkem ozařování nejpozději od třetího cyklu chemoterapie, v dávce 66 Gy/33 frakcích nebo hyperfrakcionace 2* denně po dobu tří týdnů do dávky 45 Gy. Radioterapie se doporučuje i ve stadiu extensive disease (ED) jako konsolidační léčba po chemoterapii při velmi dobré léčebné odpovědi. V léčbě malobuněčných karcinomů je standardně doporučováno preventivní ozáření mozku, i když studie z poslední doby jako alternativu uvádějí pečlivé a časté sledování pomocí magnetické rezonance a včasnou léčbu v asymptomatickém stadiu. U nemalobuněčného plicního karcinomu snižuje preventivní ozáření podíl nemocných s rozvojem metastáz v mozku z 30 na 8 %, ale prodloužení přežití tím nebylo prokázáno.

01/2019 Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.
Adjuvantní chemoterapie (AC) po radikální resekci je standardní metodou nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) u stadií IB (u nádorů od 4 cm v průměru), II a IIIA. Doporučení se opírá o výsledky rozsáhlých metaanalýz, které potvrdily snížení relativního rizika úmrtí i absolutní zlepšení pětiletého přežití od 4 % do 5 %. Díky poměrně malému profitu a nežádoucím účinkům je používání AC v praxi limitováno. Preferuje se kombinace vinorelbinu s cisplatinou, ale používá se i carboplatina, zvláště u nemocných s horším výkonnostním stavem, vyšším věkem a komorbiditami. Současné snahy směřují ke zlepšení účinnosti a ke zpřesnění výběru nemocných. Jsou hledány prognostické a prediktivní biomarkery, které by umožnily personalizaci adjuvantní chemoterapie. U nemocných s NSCLC po radikálním chirurgickém zákroku se ověřují další možnosti systémové léčby. Doposud se jednoznačně neprosadila biologicky cílená léčba, třebaže už dvě studie prokázaly zlepšení přežití při dlouhodobém podávání tyrozinkinázových inhibitorů u nádoru s mutací EGFR (epidermal growth factor receptor, receptor epidermálního růstového faktoru). Probíhá několik rozsáhlých studií fáze 3 s imunoterapií u nemocných s různou expresí PDL-1. Jejich výsledky jsou očekávány s velkou nadějí.

01/2019 MUDr. Jiří Votruba, Ph.D.
Moderní plicní diagnostická a terapeutická bronchologie je dynamicky se rozvíjející obor, který se již dávno nevěnuje jen endobronchiální problematice, ale také, či spíše zejména diagnostice a léčbě patologií parenchymových, patologií mediastina, ale i pleurální dutiny. Zůstaneme u standardního dělení endoskopickém metod podle určení, i když se stále více jeví jako přežité vzhledem k nastávajícím možnostem hybridních a kombinovaných výkonů.

01/2019 Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.
Chirurgická léčba je základním kamenem léčby u časných stadií nemalobuněčného karcinomu plic. Zlatým standardem je lobektomie a systematická mediastinální lymfadenektomie. U vysoce rizikových pacientů může být ve velmi selektovaných případech zvážena sublobární resekce. VATS (video-assisted minithoracothomy, minithorakotomie) resekce se stává metodou volby pro rychlejší zotavení pacientů, nižší morbiditu a srovnatelnou onkologickou účinnost ve srovnání s otevřenými výkony. Pro dobré výsledky je klíčová centralizace do vysokoobjemových specializovaných pneumoonkochirurgických center.

01/2019 Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
V odborné literatuře zahraniční i tuzemské vládnou informace o léčebných přístupech, novinkách a výzvách v terapii pokročilých a metastazujících stadií plicního karcinomu. Není divu, vždyť tyto přístupy se týkají většiny nemocných, stadium III a IV je zjišťováno u přibližně 70-75 % nemocných a řada pacientů, odhadem dobrá polovina s úvodním časným stadiem I a II, recidivuje nebo nemůže podstoupit radikální operační léčbu.

06/2018 MUDr. Daniel Krejčí; MUDr. Jana Krejčí; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
U pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s prokázanými aktivačními mutacemi receptoru pro epidermální růstový faktor (mutated epidermal growth factor receptor, mEGFR) byl opakovaně prokázán signifikantní benefit z léčby tyrozinkinázovými inhibitory. Průměrně do 10 měsíců však dochází ke vzniku rezistentních mutací, z nichž 60 % tvoří mutace T790M. Osimertinib je účinná molekula jak v léčbě nemocných s běžnými aktivačními mutacemi EGFR, tak u pacientů se získanou rezistencí v podobě mutace T790M, což bylo potvrzeno řadou klinických studií. AURA III potvrdila svůj primární cíl, a to prodloužení doby bez progrese u T790M pozitivních pacientů léčených osimertinibem v druhé linii oproti standardní chemoterapii. Studie FLAURA prokázala signifikantní prodloužení doby bez progrese u nepředléčených mEGFR pozitivních pacientů ve srovnání se standardem léčby, tj. erlotinibem a gefitinibem. Osimertinib také vykázal dobrou účinnost v centrální nervové soustavě a příznivý bezpečnostní profil. Osimertinib je v České republice registrován k léčbě jak pacientů s potvrzenými aktivačními mutacemi EGFR v první linii, tak u pacientů s prokázanou mutací T790M. V době sepsání článku je však dostupný pouze na paragraf 16 zákona č. 48/1997 Sb., Zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dobré výsledky léčby osimertinibem reflektuje i kasuistika v druhé části článku.