Vybrané články

05/2021 MUDr. Leona Koubková
Imunoonkoterapie je již nedílnou součástí léčby karcinomu plic. Především v první linii léčby nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) ať již v monoterapii nádorů s vysokou expresí ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1), či v kombinaci s jinými léčebnými modalitami vede k prodloužení celkového přežití a přežití bez progrese. Atezolizumab, monoklonální protilátka proti PD-L1, byl schválen Evropskou lékovou agenturou na základě výsledků řady studií k léčbě první a vyšší linie NSCLC a jako první checkpoint inhibitor pro léčbu první linie extenzivního malobuněčného karcinomu plic.

05/2021 MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D.; MUDr. Jaroslav Krátký
Autoři v souvislosti s vlastním kazuistickým sdělením diskutují problematiku vzácných mutací v genu pro anaplastickou lymfomovou kinázu (anaplastic lymphoma kinase, ALK), známé mechanismy zvýšené tumorigeneze takto mutovaných nádorů nemalobuněčného karcinomu plic a možnosti jejich léčebného ovlivnění tyrosinkinázovými inhibitory. Jsou uvedeny literární zdroje a dokumentované případy vzácné mutace STRN-ALK fúze.

05/2021 MUDr. Ondřej Bílek
Přibližně čtvrtina pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic je diagnostikována ve stadiu časného nebo lokálně pokročilého onemocnění, které je chirurgicky resekabilní. Po operaci a adjuvantní chemoterapii zůstává vysoké riziko recidivy onemocnění. Studie ADAURA prokázala významný přínos adjuvantní léčby osimertinibem u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s prokázanou aberací EGFR delece exonu 19 nebo L858R v exonu 21.

05/2021 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Plicní karcinomy tvoří jedny z nejčastěji se vyskytujících nádorových onemocnění. Je možné je obecně rozdělit na nemalobuněčné karcinomy a malobuněčné karcinomy. Léčebná strategie těchto karcinomů v posledních letech bohužel nezaznamenala až do příchodu imunoterapie a tyrozinkinázových inhibitorů větší posun. Imunoterapie ve smyslu checkpoint inhibitorů se rychle etablovala jako základní léčba řady malignit a nyní se dostala do léčebných standardů první linie nemalobuněčného i malobuněčného plicního karcinomu včetně udržovací léčby po primárně kurativní chemoradioterapii nemalobuněčného karcinomu. Durvalumab je monoklonální protilátka proti ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1), která blokuje interakci ligandu PD-L1 a receptoru programované buněčné smrti 1 (programmed cell death 1 receptor, PD-1) / CD80, díky níž dochází ke zvýšení odpovědi imunitního systému vůči nádorovému onemocnění. Toto ovlivnění imunitního systému však s sebou nese i specifické nežádoucí účinky, které se odlišují od nežádoucích účinků chemoterapie či tyrosinkinázových inhibitorů.

04/2021 MUDr. Anna Nohejlová Medková
Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější nádory v České republice. U generalizovaných pacientů s nemutovaným genem RAS máme k dispozici terapii monoklonálními protilátkami proti receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor antibodies, anti EGFR). U většiny pacientů dochází při této terapii k rozvoji kožní toxicity, která má zásadní vliv na kvalitu života, proto prevence nežádoucích účinků a testování genů RAS vede ke zlepšení managementu pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem.¹ Uvádíme zde případ pacienta, u kterého při terapii panitumumabem došlo k vymizení mnohočetných jaterních metastáz.

04/2021 MUDr. Radovan Vojtíšek, Ph.D.
Brachyterapie je indikována v léčbě všech lokálně pokročilých karcinomů děložního hrdla. Konvenční plánování založené na dvou ortogonálních rentgenových snímcích nezohledňuje odpověď na zevní radioterapii a není tak konzistentní s aktuálním individuálním rozsahem tumoru. Koncept, který bere v potaz změnu velikosti tumoru a topografii rizikových orgánů na konci iniciální zevní radioterapie, je obrazem řízená adaptivní brachyterapie (image guided adaptive brachytherapy, IGABT). Ta také umožňuje navyšování dávky z brachyterapie do nově definovaných cílových objemů, a to podle míry rizika rekurence. Obrazem řízená adaptivní brachyterapie má pozitivní vliv na lokoregionální kontrolu onemocnění a na redukci pozdní postradiační toxicity. Zlatým standardem při plánování IGABT nádorů děložního hrdla je použití vyšetření magnetickou rezonancí. Aktuální léčebná doporučení jsou založena na opakovaném hodnocení nádoru klinickým vyšetřením a pomocí zobrazovacích metod, optimálně pomocí vyšetření magnetickou rezonancí, s následnou adaptací dávkové preskripce a cílových objemů podle odpovědi a rizika rekurence.

04/2021 Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D
Lidské papilomaviry (human papillomavirus, HPV) jsou nejvýznamnějším příčinným faktorem vzniku karcinomu hrdla děložního, ale také dalších maligních i benigních lézí ženského a mužského genitálu a částečně dalších oblastí přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu. Zabránění získání této infekce je ve svém důsledku primární prevencí všech těchto lézí. Základem sekundární prevence, která je však zatím vytvořena jen pro nejčastější z lézí karcinom hrdla děložního -, je včasný záchyt buněčných změn nebo zjištění HPV infekce, případně kombinace obou.

04/2021 Doc. MUDr. Jiří Presl, Ph.D.; RNDr. Tomáš Vaněček, Ph.D.; prof. MUDr. Michal Michal; prof. MUDr. Jiří Bouda, Ph.D.; MUDr. Jan Kosťun, Ph.D.; MUDr. Pavel Vlasák; MUDr. Petr Straník
Základem diagnostiky endometriálního karcinomu je histopatologická morfologie. Bokhman v roce 1983 položil základ klasickému dělení endometriálního karcinomu na dvě poměrně široké skupiny nádorů rozdílných v patogenezi. Tato klasifikace splňuje didaktický účel, poskytuje snadnou orientaci pro epidemiologická data, avšak není vhodná ke stratifikaci pacientek. Toto dělení v sobě nese široký překryv klinických, patologických i molekulárních vlastností tumorů. The Cancer Genome Atlas (TCGA) projekt řadí endometriální tumory do čtyř skupin na základě molekulárně genetických vlastností. Integrace histopatologického nálezu spolu s molekulární klasifikací se jeví jako nejlepší přístup pro hodnocení každého jednotlivého nádoru.

04/2021 MUDr. Aleš Langer; MUDr. Hana Študentová, Ph.D.
Niraparib je novějším členem již známé rodiny inhibitorů PARP. Některé zástupce již řadíme ke standardům léčby ovariálního karcinomu. Karcinomu, který se mezi Gynekologickými nádory smutně pyšní nejvyšší letalitou. I když má jeho incidence ve vyspělých zemích tendenci se snižovat, stále se jedná se o pátou nejčastější příčinu úmrtí na nádorové onemocnění ve světě u žen. Většina ovariálních karcinomů je bohužel diagnostikována ve 3. nebo 4. stadiu. Nemoc v takto pokročilém stadiu je vysoce citlivá na platinové a taxanové deriváty, ale stejně jako u dalších protinádorových léčiv dochází často k relapsům a rezistenci na tuto léčbu. A právě jako udržovací terapie relapsů ovariálního karcinomu a nově diagnostikovaného pokročilého ovariálního karcinomu si našel niraparib své místo. Nejvíce z něj nepřekvapivě vytěží pacientky s mutací v genech BRCA1/2.

04/2021 Doc. MUDr. Jana Dvořáčková, Ph.D., MIAC; Mgr. Barbora Kubová; Mgr. Jarmila Šimová; RNDr. Magdalena Uvírová, Ph.D.
Karcinom prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u žen. Signální dráha PI3K/Akt/mTOR hraje důležitou roli v řadě buněčných procesů podílejících se na proliferaci, metabolismu, buněčném růstu a přežití. Alterace této signální dráhy byly nalezeny u celé řady nádorů, včetně nádoru prsu. Konstitutivní aktivace PI3K/Akt/mTOR signální dráhy hraje klíčovou roli v patogenezi nádoru a rezistenci na konvenční terapii. V souvislosti s nově schválenou léčbou pomocí inhibitorů PI3K nabývá na významu i stanovení PIK3CA mutačního statusu jako prediktivního markeru léčebné odpovědi.

04/2021 MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.; Bc. Daniela Čechová
Radioterapie patří mezi nejzákladnější metody protinádorové léčby, karcinom prsu nevyjímaje. Uplatňuje se v celé řadě situací z hlediska využití je nejčastěji standardní součástí adjuvantní léčby, ale využít ji lze kdykoli i s paliativním záměrem, jak v oblasti primárního nádoru, tak metastatického postižení prakticky v kterékoli lokalizaci. Metoda prochází obrovským vývojem. Díky využití moderních diagnostických metod došlo k významnému zpřesnění plánování, vývojem prochází frakcionační režimy, s kvalitnějším přístrojovým vybavením je možno aplikovat mnohem přísnější limity k ochraně okolních rizikových orgánů. Radiační onkologové dokážou zareagovat na celou řadu situací, jako jsou rekonstrukční výkony, úpravy cílových objemů na podkladě porovnání rizik oproti benefitům, ale i nahradit dříve běžné radikální chirurgické výkony. Prs šetřící operace a odstranění pouze sentinelové uzliny, ve většině případů doplněné právě o léčbu zářením, totiž představují zcela srovnatelnou alternativu při současném udržení psychického stavu, integrity těla a kvality života nemocných. Naopak v současnosti probíhají studie založené na podání systémové léčby v kombinaci s radioterapií při vynechání léčby chirurgické. Výsledky budou jistě zajímavé, pro dostatečné srovnání jednotlivých přístupů však bude zapotřebí poměrně dlouhé doby sledování.

04/2021 MUDr. Michaela Miškovičová, Ph.D.
Triple negativní karcinomy prsu (triple negative breast cancer, TNBC) reprezentují heterogenní skupinu karcinomů prsu, a to histologicky, molekulárně biologicky i imunologicky. Společným charakteristickým molekulárním znakem je, že neexprimují estrogenové receptory α, progesteronové receptory a receptory pro lidský epidermální růstový faktor 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2).¹ Ukazují se jako nejagresivnější podtyp karcinomu prsu a jsou obvykle spojeny se závažnou prognózou a zvýšenou úmrtností na celém světě. Typická je jejich extrémně vysoká proliferace a sklon k hematogennímu metastazování.² Závažnost tohoto onemocnění je primárně pozorovaná u mladších žen, ale může se objevit ve všech věkových skupinách. Epidemiologicky představují TNBC asi 15-20 % nově diagnostikovaných karcinomů prsu.³ Mladé pacientky trpí často horšími klinickými výsledky, jako je časný relaps a objevení viscerálních metastáz. Současná klinická léčba TNBC je obecně náročná, běžnou překážkou je chemorezistence a opakované recidivy nádoru.⁴
Během posledních desetiletí zaznamenáváme jen malý terapeutický pokrok a standardem péče zůstává chemoterapie. Ačkoli začlenění cílených látek, jako jsou inhibitory poly (ADP ribózy) polymerázy (PARP) a inhibitory kontrolních bodů imunity, se v klinické praxi jeví jako slibné, odpovědi TNBC na tyto druhy terapie se stále značně liší. Bez ohledu na obohacenou chemosenzitivitu a imunogenitu však většina pacientek s TNBC nedosahuje uspokojivých klinických odpovědí. Nedostatek konkrétních účinných terapeutických cílů je jedním z klíčových faktorů, které brání podstatnému zlepšení efektu cílené léčby.⁵ Začlenění imunomolekulárních terčů do kombinace a zdokonalení standardní chemoterapie zejména v časných fázích onemocnění může být klíčem k odemčení slibné budoucnosti managementu TNBC.⁴

04/2021 MUDr. Marta Krásenská
Hormonálně dependentní karcinom prsu je onemocnění s expresí estrogenového a/nebo progesteronového receptoru a představuje až 75 % všech onemocnění. Hormonoterapie je cílenou léčbou, účinná v neoadjuvanci, adjuvanci i léčbě pokročilého onemocnění. Až polovina pacientů s metastazujícím onemocněním vyvine rezistenci k hormonální léčbě. Jednou z možností, jak ovlivnit rozvoj rezistence, je podat společně s hormonoterapií tzv. inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6. Palbociclib, ribociclib a abemaciclib prokázaly v klinických studiích fáze III statisticky i klinicky významnou účinnost. Konzistentně téměř zdvojnásobují přežití bez progrese, zvyšují četnost léčebných odpovědí a prodlužují přežití nemocných. V kombinaci s inhibitorem aromatázy a fulvestrantem se staly novým standardem první a druhé linie léčby metastazujícího karcinomu prsu.

04/2021 MUDr. Zuzana Bielčiková, Ph.D.
Prognostické a prediktivní markéry jsou cestou k personalizaci léčby. Predikce prognózy je důležitá pro stratifikaci nemoci podle rizika relapsu a je předpokladem pro eskalaci či deeskalaci léčby. V případě časného hormonálně pozitivního (hormone receptor positive, HR+) karcinomu prsu plní tuto roli zejména multigenové testy (multigene assays, MGA). Naděje jsou kladeny i do růstové aktivity nemoci (Ki 67) v reakci na neoadjuvantní hormonální terapii. U agresivních subtypů s expresí receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2- positive, HER2+) a triple negativního karcinomu prsu (triple negative breast cancer, TNBC) - je hlavním prognostickým markerem dosažení patologické kompletní remise a přítomnost tumor infiltrujících lymfocytů; v této kategorii zůstal i ligand programované buněčné smrti 1 (programmed death ligand 1, PD-L1) u TNBC. Jedinými a zároveň již etablovanými prediktivními markery odpovědi na léčbu zůstávají u časného karcinomu prsu estrogenový receptor (ER) a HER2. O něco lépe s predikcí jsme na tom u metastazujícího karcinomu prsu, kde k ER a HER2 můžeme přidat PDL-1 u metastazujícího TNBC, mutaci v genu PIK3CA u HR+ karcinomu a přítomnost mutace v genech BRCA jakožto prediktoru pro efekt inhibitorů PARP Predikce léčebného účinku je také předpokladem pro zlepšení přežívání nemocných a pro snižování toxicity necíleně působící léčby.

03/2021 MUDr. Věra Benešová 
V kazuistice popisuji průběh léčby metastazujícího karcinomu tlustého střeva u 44leté ženy s onemocněním diabetes mellitus 1. typu s inzulinoterapií a s hypertenzí. V rozhodnutí o sekvenci léčby byla respektována současná doporučení pro terapii metastazujícího kolorektálního karcinomu, a to: vyšetření v multidisciplinárním týmu, stanovení genetického typu nádoru, uložení tumoru a celkový klinický stav nemocné. Vzhledem k tomu, že tumor je KRAS, NRAS wild-type, bylo nalezeno mnohočetné postižení jater v obou lalocích a jedná se o levostranný karcinom, byla zvolena aplikace systémové chemoterapie FOLFOX6 v kombinaci s inhibitorem receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, anti-EGFR) panitumumabem (Vectibix inj.).

03/2021 MUDr. Markéta Černovská
Nemalobuněčný karcinom plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) s pozitivní mutací anaplastické lym- fomové kinázy (anaplastic lymphoma kinase, ALK) byl poprvé popsán v roce 2007. V léčbě těchto specifických nádorů s přestavbou genu ALK (nejčastěji vznik fúzního genu EML4-ALK) jsou stěžejní inhibitory ALK, které prokázaly významný klinický benefit ve srovnání s konvenční chemoterapií. Crizotinib, první známý inhibitor ALK, prokázal svoji superioritu nad chemoterapií nejen prodloužením doby do progrese. Bohužel má omezený průnik do centrálního nervového systému (CNS), a tak u mnoha nemocných dochází k progresi v CNS. Léky druhé (alectinib, ceritinib, brigatinib) a třetí (lorlatinib) generace jsou účinnější i v oblasti CNS. Výsledky různých studií prokázaly, že sekvenční léčba inhibitory ALK významně prodlužuje celkové přežití.

03/2021 Prof. MUDr. Ivan Špička, CSc. 
Terapie mnohočetného myelomu se v posledních dvou dekádách zcela změnila s možností použití cílených léků, jako jsou inhibitory proteazomu, imunomodulační léky a monoklonální protilátky. Elotuzumab je u mnohočetného myelomu první monoklonální protilátkou schválenou pro klinickou praxi; v roce 2015 ji americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil jako tzv. breakthrough therapy. Jejím cílovým antigenem je povrchový receptor SLAMF7 (též CS1) ze skupiny CD2 a rodiny SLAMF (signaling lymphocy- tic activation molecule). V současnosti je elotuzumab schválen v kombinaci s dexamethasonem a buď s lenalidomidem, nebo s pomalidomidem pro relabující pacienty s myelomem.

03/2021 MUDr. Eugen Kubala
Adjuvantní léčba je považována za standardní přístup k léčbě pacientů s lokálně pokročilým melanomem stadia IIIA, IIIB a MIC. Studie EORTC 1325-MG/KEYNOTE-045, ve které byl porovnán pembrolizumab s placebem, jednoznačně prokázala jeho účinnost. V dlouhodobém sledování bylo prokázáno, že tříletého přežití do relapsu onemocnění (relapse free survival, RFS) dosáhlo 63,7 % pacientů s pembrolizumabem oproti 44,1 % pacientů s placebem (HR 0,56; 95% CI 0,47-0,68; p < 0,001). Tato léčba se ukázala jako vysoce bezpečná s nízkým výskytem nežádoucích účinků. Současně bylo prokázáno, že výskyt nežádoucích účinků spojených s imunoterapií je spojen s lepšími výsledky léčby než bez nich, zvláště u endokrinní toxicity (p = 0,03). Nepřítomnost nežádoucích účinků spojených s imunoterapií ale nevede k významnému snížení účinnosti pembrolizumabu oproti placebu.

03/2021 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Imunoterapie našla své nezpochybnitelné postavení v léčbě celé řady malignit. Na základě několika studií, které byly publikovány v poslední době, se dostala i do léčebného algoritmu nádorů jícnu a gastroezofageální junkce, a to jak do první, tak do vyšších linií paliativní léčby. Prediktivními markery, které hrají roli při výběru vhodné terapie, zůstávají stav ligandu programované buněčné smrti 1 (pro- grammed cell death-ligand 1, PD-L1), přítomnost defektu v genech zodpovědných za opravu chybného párování bází a s tím související vysoká mikrosatelitová instabilita (mismatch repair deficiency / high microsatellite instability, dMMR/MSI-H) a exprese receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2). Cílená terapie trastuzumabem, ramucirumabem či terapie trifluridin/tipiracilem zůstává léčbou volby v případě adenokarcinomů gastroezofageální junkce. V současnosti však bohužel zcela chybí úhrada z veřejného zdravotního pojištění pro jakoukoli molekulu ze skupiny imunoterapie u tohoto typu nádorového onemocnění. Níže uvedený text si klade za cíl shrnout současná data pro imunoterapii, cílenou léčbu nádorů jícnu a gastroezofageální junkce bez ohledu na stav úhrady.

03/2021 MUDr. Stanislav Batko
Základy systémové léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu vycházejí z kombinace chemoterapie a cílené léčby, v níž mají u RAS + BRAF wild-type podskupiny pacientů velmi důležité místo protilátky proti receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR) - monoklonální cetuximab a panitumumab. Ve všech liniích prokázaly prodloužení přežití bez progrese, prodloužení celkového přežití bylo demonstrováno ve studiích v první a třetí linii. Nejvýraznější benefit v celkovém přežití lze pozorovat při jejich použití u nepředléčeného metastazujícícho kolorektálního karcinomu, kde se projevuje potenciál navození hluboké a déletrvající odpovědi. Tento účinek na redukci nádorové masy současně umožňuje významné části pacientů dosáhnout konverze a sekundární resekce metastáz spojené s delším přežitím a potenciálem kurability. Kromě nejčastěji používaných dubletů FOLFOX a FOLFIRI lze u starších pacientů použít panitumumab i v kombinaci s 5-fluorouracilem/leucovorinem při zachování účinnosti. Současně narůstají zkušenosti s použitím anti-EGFR terapie v kombinaci s tripletem FOLFOXIRI, kde demonstrují vysoký potenciál k dosažení resekability. Indikační kritéria se nově rozšířila o BRAF V600E mutovaný předléčený metastazující kolorektální karcinom, u nějž kombinace cetuximabu s encorafenibem vedla k významnému prodloužení celkového přežití.