02/2022
Obsah čísla
Androgen deprivační léčba jako standardní terapie karcinomu prostaty
Androgen deprivační léčba jako standardní terapie karcinomu prostaty
Otakar Čapoun
Radiotherapy as part of a comprehensive therapy for metastatic hormone‑sensitive prostate cancer
Renata Soumarová
Metastazující karcinom prostaty jako chronické onemocnění
Metastatic castration resistant prostate cancer like a chronic disease
Jiří Navrátil
Neoadjuvantní chemoterapie v léčbě invazivního karcinomu močového měchýře z pohledu urologa
Michal Fedorko
Postavení imunoterapie v léčbě uroteliálního karcinomu
The role of immunotherapy in the treatment of urothelial carcinoma
Igor Richter, Josef Dvořák, Vladimír Šámal
Nesvětlobuněčný renální karcinom: novinky v léčbě
Non‑clear cell renal cell carcinoma: novel treatments
Tomáš Büchler
Možnosti uplatnění cílené léčby v terapii uroteliálního karcinomu
Options for targeted treatment in urotelial cancer therapy
Jana Katolická
Přínos kombinace imunoterapie a cílené léčby pro metastazující renální karcinom
Alexandr Poprach, Radek Lakomý
Je indikace k adjuvantní terapii u renálního karcinomu ledviny?
Is there an indication for adjuvant therapy in renal cell carcinoma?
Viktor Maňásek
Robert Novák, Jana Katolická, Michaela Betíková, Simona Rotnáglová
Phesgo – nová možnost léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu
Phesgo – a new treatment option for HER2‑positive breast cancer
David Vrána
Gabriela Krákorová
Cemiplimab v léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu
Cemiplimab in the treatment of non‑small cell lung cancer
David Vrána
Gemtuzumab ozogamicin v terapii nemocných s akutní myeloidní leukemií – první klinické zkušenosti
Jan Válka, Petr Soukup
Kdy a jak léčit sekundární imunodeficience v hematoonkologii
When and how to treat secondary immunodeficiency in hematooncology
Alexandra Jungová
177Lu‑oxodotreotid (Lutathera) – naše první zkušenosti
177Lu‑oxodotreotide (Lutathera) – our first experience
Lucie Lančová
Doporučené články
MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
Primářka Jana Katolická se narodila v létě 1968 a jmeniny má 21. srpna. Datum svátku Vám asi nesedí, v českém kalendáři je Jana přece v květnu, ale paní primářka se narodila na východě Slovenska. Proto tento, ne zrovna slavný, srpen. To datum má ale i svoje výhody, popřát jí k jmeninám slovenští příbuzní nikdy nezapomenou.
Androgen deprivační léčba jako standardní terapie karcinomu prostaty
Androgen deprivační léčba (androgen deprivation therapy, ADT) představuje hlavní pilíř v systémové léčbě pokročilého karcinomu prostaty. Indikujeme ji především u metastazujícího nebo lokálně pokročilého onemocnění, v rámci kombinovaného přístupu pak u radioterapie karcinomu prostaty středního nebo vysokého rizika. Místo bilaterální orchiektomie volíme v současnosti aplikaci analog hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH) nebo degarelixu. Volba daného přípravku a formy podání závisí na zkušenostech lékaře, stavu a spolupráci pacienta a přidružených komorbiditách. Dlouhodobější, tj. půlroční režimy, mají výrazný vliv na komfort pacienta a logistiku daného zdravotnického zařízení. Dosažení účinné kastrace a co nejnižších hodnot prostatického specifického antigenu významně ovlivňuje prognózu onemocnění. Nežádoucí účinky ADT musíme předem s pacientem konzultovat a poučit jej o nezbytných režimových opatřeních.
Radioterapie jako součást komplexní terapie metastazujícího hormonálně senzitivního karcinomu prostaty
Systémová terapie je standardem léčby pacientů s metastazujícím hormonálně senzitivním karcinomem prostaty. Nedávné výsledky studií však prokazují, že léčba zářením u některých pacientů může dále onkologické výsledky zlepšit. Jedná se o ozáření primárního nádoru, tedy prostaty, i ozáření metastáz. U určité podskupiny pacientů s nízkoobjemovým onemocněním ozáření prostaty zlepšuje celkové přežití. U oligometastatického onemocnění ozáření metastáz zlepšuje přežití bez progrese a také oddaluje dobu do zahájení androgenní deprivace. Léčba zářením se tak stává součástí komplexní léčby metastazujícího hormonálně senzitivního karcinomu prostaty.
Metastazující karcinom prostaty jako chronické onemocnění
Karcinom prostaty je nejčastější onkologické onemocnění u mužů a jeho incidence stoupá s věkem. Diagnostika se opírá o hodnotu prostatického specifického antigenu (PSA), perrectum vyšetření a biopsii prostaty. Podle rozsahu onemocnění léčíme pacienty kurativně radioterapií, či radikální prostatektomií. V případě diseminovaného onemocnění se jedná sice o paliativní léčbu, ale za posledních 15 let se medián celkového přežití pacientů téměř zečtyřnásobil a zlepšila se i kvalita jejich života.1'2 Je to dáno rozvojem nových léčebných možností a jejich časným zařazením do léčebného plánu. Karcinom prostaty se tak stává chronicky léčitelným onemocněním.
Neoadjuvantní chemoterapie v léčbě invazivního karcinomu močového měchýře z pohledu urologa
Standardní léčbou karcinomu močového měchýře infiltrujícího svalovinu je radikální cystektomie s pánevní lymfadenektomií. Téměř polovina pacientů však po operaci progreduje do metastazujícího onemocnění, tedy u značné části pacientů není samotná chirurgická léčba dostačující. Neoadjuvantní chemoterapie s cílem zlepšit tyto výsledky je využívána již od 80. let 20. století a v dnešní době máme dostatek důkazů pro její využití v rutinní klinické praxi. Článek poskytuje přehlednou informaci o významu, předpokladech, indikaci, režimu, tolerabilitě a účinnosti neoadjuvantní chemoterapie u karcinomu močového měchýře včetně aktuálních doporučení.
Postavení imunoterapie v léčbě uroteliálního karcinomu
Uroteliální karcinom je nejčastějším histologickým typem zhoubných nádorů močového měchýře. Dosud bylo v klinické praxi standardem podání chemoterapie u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím onemocněním. Uroteliální karcinom močového měchýře patří mezi nádory ovlivnitelné imunoterapií. Největší přínos prokázaly protilátky proti kontrolním bodům imunitní reakce. V paliativní léčbě lze tyto přípravky indikovat jednak u pacientů po předchozím podání chemoterapie založené na platině, jednak v první linii u nemocných neschopných podstoupit chemoterapii založenou na platině. Novějším postupem je koncept udržovací imunoterapie po předchozím podání chemoterapie založené na platině. Dále probíhají klinické studie, které hodnotí imunoterapii i v dalších indikacích, například v neoadjuvantní léčbě, případně v kombinaci s chemoterapií. Problémem je nejednoznačnost prediktivních faktorů imunoterapie.
Nesvětlobuněčný renální karcinom: novinky v léčbě
Pacienti s nesvětlobuněčným renálním karcinomem (non-clear cell renal cell carcinoma, nccRCC) tvoří asi 25 % všech nemocných s primárním zhoubným nádorem ledviny. Otázka standardní systémové léčby nccRCC dosud není dořešena, protože pacienti s touto diagnózou byli vyloučeni z většiny klinických studií a tato klinické jednotka je velice heterogenní. Nejlépe charakterizovanou aberací je aktivační mutace nebo amplifikace mezenchymálně epiteliální tranzice (mesenchymal-epithelial transition, MET), kterou nacházíme u mnoha papilárních renálních karcinomů. Ze srovnání tyrosinkinázových inhibitorů na základě studie fáze II vyplývá, že nejúčinnější monoterapií nccRCC je v současnosti cabozantinib. Řada dalších studií probíhá a budoucnost je i zde pravděpodobně v kombinacích imunoterapie s cílenou léčbou.
Možnosti uplatnění cílené léčby v terapii uroteliálního karcinomu
Kombinovaná chemoterapie na bázi platiny zůstává páteří léčby metastazujícího uroteliálního karcinomu v první linii. Inhibitor receptoru fibroblastového růstového faktoru (fibroblast growth factor receptor, FGFR) erdafitinib byl schválen u dříve léčených pacientů s metastazujícím uroteliálním karcinomem s genomovými změnami FGFR3 nebo FGFR2. Enfortumab vedotin obdržel schválení pro záchrannou terapii u metastazujícího uroteliálního karcinomu po chemoterapii na bázi platiny a inhibitorech receptoru programované buněčné smrti 1 (programmed cell death 1, PD-1) / ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1). Probíhá několik studií nových kombinací chemoterapie, imunoterapie a nových slibných látek, včetně cílených terapií.
Přínos kombinace imunoterapie a cílené léčby pro metastazující renální karcinom
Kombinace imunoterapie ať již s jinou moderní imunoterapií, či cílenou léčbou přinesly změnu v prognóze pacientů s metastazujícím renálním karcinomem. Při jejich použití se významně prodloužilo přežití bez progrese onemocnění, celkové přežití a zvýšily se počty léčebných odpovědí. V Evropě je možné použít řadu kombinací imunoterapie a cílené léčby nebo kombinace samotné moderní imunoterapie. Bohužel v České republice není situace s úhradou ze zdravotního pojištění zdaleka tak příznivá jako v jiných částech Evropy, a léčebné možnosti jsou proto poněkud omezené. V tomto přehledovém článku se budeme věnovat aktuálním výsledkům studií zkoumajících výše uvedené kombinace léčiv.
Je indikace k adjuvantní terapii u renálního karcinomu ledviny?
Navzdory rozšíření možností léčby pokročilého renálního karcinomu dosud neexistovaly studie prokazující nesporný účinek adjuvantní terapie lokalizovaného renálního karcinomu po nefrektomii. Prvotní studie s imunoterapií interferonem alfa a interleukinem 2 neprokázaly účinnost, další práce s tyrosinkinázovými inhibitory přinesly výsledky kontroverzní. Přelomovým momentem je užití inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce, které dosud prokázaly účinnost u metastazující nemoci a nově se jeví slibnou léčebnou strategií i v adjuvantní indikaci vysoce rizikových nádorů ledvin.
Případ dlouhodobé léčebné odpovědi na vinflunin u pacienta s metastazujícím karcinomem močového měchýře - kazuistika
Karcinom močového měchýře je celosvětově devátou nejčastější onkologickou diagnózou, s nejvyšší incidencí zaznamenanou u mužů v severní a západní Evropě, Severní Americe a také v některých zemích severní Afriky a západní Asie. Incidence je vyšší u mužů, ačkoli jejich podíl podle pohlaví se v jednotlivých zemích liší.1 V roce 2018 činila incidence zhoubných nádorů močového měchýře v České republice 19,93 na 100 000 obyvatel, mortalita 8,54 na 100 000 obyvatel, přičemž v 8 % případů je v době diagnózy zjištěno klinické stadium IV.2 Vinflunin je určen k monoterapii dospělých pacientů s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem přechodného epitelu močového ústrojí po selhání předchozích režimů léčby obsahujících platinu.3 Protinádorový účinek vinfluninu lze významně přičíst jeho modulaci dynamiky mikrotubulů a je zprostředkován jeho schopností indukovat apoptózu v cílových buňkách. V necytotoxických koncentracích vinflunin též vykazuje antiangiogenní a antivaskulární aktivitu.4 V naší kazuistice popisujeme případ dlouhodobé léčebné odpovědi u pacienta s rozsáhlou diseminací uroteliálního karcinomu močového měchýře.
Phesgo - nová možnost léčby HER2 pozitivního karcinomu prsu
Phesgo představuje novou fixní kombinaci subkutánních přípravků pertuzumabu a trastuzumabu. Tato forma podávání prokázala odpovídající účinnost a bezpečnost ve srovnání s intravenózními formami přípravku v léčbě pacientek s karcinomem prsu. Phesgo představuje novou možnost léčby pacientek s pozitivitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2), a to v neoadjuvantním, adjuvantním či paliativním režimu. Přípravek Phesgo byl schválen pro použití na základě dvou klinických studií - FeDeriCa a PHranceSCa. Klinická studie FeDeriCa potvrdila non-inferioritu subkutánního podání ve srovnání s intravenózní formou a klinická studie PHranceSCa ukázala jednoznačnou preferenci subkutánní formy ze strany pacientek i zdravotního personálu. Přípravek Phesgo byl schválen pro použití u pacientek s karcinomem prsu jak Food and Drug Administration, tak European Medicines Agency, úhrada z veřejného zdravotního pojištění je v tuto chvíli netrpělivě očekávána.
Adjuvantní durvalumab po konkomitantní chemoradioterapii nemalobuněčného karcinomu plic v kontextu multidisciplinární péče
Karcinom plic patří na čelní místa mezi zhoubnými nádory s ohledem na incidenci i mortalitu. Většina nemocných se dostaví k lékaři s již lokálně pokročilým či metastazujícím karcinomem plic. U neresekovatelných lokálně pokročilých karcinomů plic je zlatým standardem léčby konkomitantní chemoradioterapie, s následnou adjuvantní imunoterapií durvalumabem. Podmínkou léčby durvalumabem je pozitivní exprese ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1) (> 1 %), vyloučení mutací receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR), anaplastické lymfomové kinázy (anaplastic lymphoma kinase, ALK) a nepřítomnost kontraindikací (především závažného autoimunitního onemocnění a plicní fibrózy). Léčebný plán by měl být konzultován v rámci multidisciplinárního týmu. Je vhodné, aby nemocný byl seznámen předem s celým plánem, včetně zvažovaného 12měsíčního podávání durvalumabu, po úspěšné konkomitantní chemoradioterapii. Účinek konkomitantní chemoradioterapie musí být zhodnocen pomocí zobrazovacích metod (CT nebo PET/CT) a podávání durvalumabu je třeba zahájit co nejdříve, do 42 dnů od skončení chemoradioterapie. Adjuvantní terapie durvalumabem je vysoce účinným přístupem; léčba by měla být podána u všech vhodných nemocných.
Cemiplimab v léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu
Terapie lokálně pokročilého či metastazujícího nemalobuněčného plicního karcinomu zaznamenala v posledních letech zásadní posun, když se v léčebných algoritmech jednoznačně etablovala imunoterapie. Imunoterapie se dostala postupně až do první linie paliativní léčby, poté co prokázala benefit ve srovnání s konvenční chemoterapií. Monoterapie pembrolizumabem, kombinace pembrolizumabu s chemoterapií či nově kombinace ipilimumabu a nivolumabu s dvěma cykly chemoterapie získaly úhradu z veřejného zdravotního pojištění v první linii paliativní léčby. Nově do léčby plicních karcinomů promlouvá také cemiplimab. Klinická studie EMPOWER-Lung 1 jednoznačně prokázala přínos a bezpečnost cemiplimabu v první linii paliativní léčby u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic s expresí PD-L1 ≥ 50 %. Současně studie EMPOWER-Lung 3 prokázala benefit cemiplimabu v kombinaci s chemoterapií. Cemiplimab získal registraci v monoterapii a v současnosti očekáváme úhradu z veřejného zdravotního pojištění.
Gemtuzumab ozogamicin v terapii nemocných s akutní myeloidní leukemií - první klinické zkušenosti
V následujícím článku jsou popsány dvouleté zkušenosti s používáním přípravku gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) v Praze. Jedná se o humanizovanou anti-CD33 protilátku konjugovanou s calicheamicinem, která byla na základě příznivých výsledků studie ALFA-0701 zařazena do mezinárodních terapeutických guidelines pro léčbu vybraných skupin pacientů s akutní myeloidní leukemií přidáním ke stávajícím indukčním a konsolidačním režimům. Po teoretickém úvodu je popsán mechanismus účinku a indikační kritéria podání. Krátce je zmíněno hodnocení účinnosti a bezpečnostní profil vycházející z publikovaných dat. Následuje konkretizace úhradových podmínek podání přípravku gemtuzumab ozogamicin v České republice. Největší část sdělení je věnována indikačním podmínkám podání v ÚHKT, dále prvním klinickým zkušenostem s použitím tohoto léčebného přípravku, ukázaným na dvou kazuistických případech. Závěrem je stručně shrnutý management terapie gemtuzumab ozogamicinem, jehož cílem je minimalizovat projevy toxicity a rizika komplikací při standardní léčbě chemoterapeutickými režimy obsahujícími gemtuzumab ozogamicin.
Kdy a jak léčit sekundární imunodeficience v hematoonkologii
Sekundární imunodeficience (secondary immunodeficiency, SID) je během života získaná porucha imunitních procesů. V hematoonkologii nejčastěji vídáme SID u pacientů s mnohočetným myelomem, u akutních leukemií, u chronické lymfatické leukemie a také samozřejmě u lymfomů. Sekundární imunodeficience vzniká jak vlivem základního onemocnění, tak vlivem podávané léčby. Dominantním typem léčby způsobující SID je především B buněčná ablativní terapie. Klinický obraz SID zahrnuje zvýšenou frekvenci infekcí, vznik neobvyklých komplikací u běžných infekcí a výskyt infekcí způsobených oportunními patogeny. Substituce imunoglobulinů snižuje jak morbiditu, tak mortalitu pacientů.
177Lu-oxodotreotid (Lutathera) - naše první zkušenosti
Od března 2021 používáme ve Fakultní nemocnici v Motole k léčbě gastroenteropankreatických neuroendokrinních nádorů peptidovou receptorovou radionuklidovou terapii (peptide receptor radionuclide therapy, PRRT) s použitím 177Lu-oxodotreotidu (177Lu-DOTATATE, přípravek Lutathera), který se váže na somatostatinové receptory těchto nádorů a radiací je ničí. Článek popisuje praktické postupy během indikace k terapii, její průběh, věnuje se možným komplikacím a doporučením ohledně dalšího sledování po léčbě.