Vybrané články

06/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Imunoterapie zásadně vstoupila do léčebných algoritmů nejen plicního karcinomu. S prodlužujícím se přežíváním léčených pacientů a současně se stále více možnými liniemi léčby roste tlak na chemoterapeutické stacionáře, kde je vlastní léčba aplikována. Jednou z možností, jak situaci řešit, je subkutánní forma intravenózní centrové léčby. Subkutánní forma nejen zrychlí vlastní aplikaci, ale současně zvyšuje komfort pro léčené pacienty. Atezolizumab je v tuto chvíli hrazen v subkutánní formě ve všech indikacích jako ekvivalent intravenózní dávky 1 200 mg. Klinické studie potvrdily nejen non-inferioritu subkutánní formy atezolizumabu v porovnání s intravenózní formou, ale také jednoznačnou preferenci subkutánní formy pacienty a zdravotnickým personálem. Atezolizumab se tak přidal ke skupině molekul, které je možno aplikovat v subkutánní formě.

05/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Léčba nemalobuněčného plicního karcinomu zaznamenala s příchodem imunoterapie a tyrosinkinázových inhibitorů zásadní posun. Imunoterapie získala registrace a úhrady z veřejného zdravotního pojištění postupně již v první linii léčby, a to bez ohledu na expresi ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1). Nicméně v případě specifických mutací zůstávají tyrosinkinázové inhibitory stále léčbou první volby, zatímco postavení imunoterapie u této skupiny pacientů není jednoznačně definováno. Osimertinib představuje tyrosinkinázový inhibitor mutovaného receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR), který v tuto chvíli získal úhradu jak do paliativní indikace v první linii, tak ve vyšší linii při prokázané mutaci EGFR T790M, a v případě adjuvantní léčby po resekčním výkonu. Na úhradu osimertinibu v kombinaci s chemoterapií se v tuto chvíli čeká a výsledky studie udržovací léčby osimertinibem po kurativní chemoradioterapii budou zveřejněny v nejbližší době.

05/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Choiangioceiuiární karcinom zahrnující nádory intrahepatáiních/extrahepatáiních žlučových cest včetně nádorů žlučníku tvoří onemocnění s obecně špatnou prognózou. Chirurgická resekce následovaná adjuvantní léčbou je jedinou potencionálně kurativní modalitou. V posledních letech se do léčby metastazujícího či lokálně pokročilého cholangiocelulárního karcinomu dostala řada molekul, a to jednak ze skupiny imunoterapie, jednak inhibitorů specifických mutací. Pembrolizumab nebo durvalumab s chemoterapií na bázi platiny a gemcitabinu tvoří v současnosti jednoznačně zlatý standard léčby u nepředléčených pacientů v dobrém výkonnostním stavu. Ve vyšších liniích je bezpochyby nutné testovat přítomnost specifických farmakologicky ovlivnitelných mutací. Chemoterapie samozřejmě zůstává jako možnost volby u pacientů, u kterých nejsou k dispozici výše uvedené terapeutické možnosti.

05/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
V systémové léčbě inoperabilního cholangiocelulárního karcinomu byly zaznamenány v posledních letech zásadní změny. Do první linie paliativní léčby se jednoznačně prosadila kombinace chemoterapie s imunoterapií, a to ať již s pembrolizumabem, nebo s durvalumabem. Již v úvodu diagnosticko-terapeutického procesu je vhodné u pacientů v celkově dobrém výkonnostním stavu indikovat testování přítomnosti specifických mutací, které umožňují využití specifické cílené léčby. Vlastní konvenční chemoterapie by měla být v tuto chvíli rezervována pouze pro pacienty, kteří z nějakého důvodu nejsou vhodní k vlastní cílené léčbě.

04/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Terapie metastazujícího kolorektálního karcinomu doznala v posledních letech zásadních změn. Kromě cílené léčby na základě proběhlých klinických studií u pacientů s vysokou mikrosatelitovou instabilitou (microsatellite instability-high, MSI-H) / deficiencí mismatch repair genů (deficient mismatch repair, dMMR) je možno nově podle podmínek úhrady indikovat také imunoterapii. Pembrolizumab v monoterapii získal registraci i úhradu z veřejného zdravotního pojištění v první linii paliativní léčby a kombinace nivolumabu s ipilimumabem získala úhradu u pacientů předléčených. Imunoterapie jednoznačně patří do léčebného algoritmu metastazujícího kolorektálního karcinomu na základě vyšetření prediktivních markerů.

03/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Imunoterapie nádorů plic zaznamenala v posledních letech výrazný posun, když se v případě durvalumabu dostala do léčebných algoritmů jak malobuněčného, tak nemalobuněčného plicního karcinomu. V případě lokálně pokročilého nemalobuněčného karcinomu získala terapie durvalumabem registraci i úhradu pro pacienty exprimující ligand programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1) na povrchu nádorových buněk a současně absolvovali kurativní chemoradioterapii bez známek progrese onemocnění. V případě pokročilého malobuněčného plicního karcinomu přidání durvalumabu ke dvojkombinaci chemoterapie zaznamenalo statisticky signifikantní zlepšení přežití a tvoří jednoznačně nový standard léčby těchto pacientů. U metastazujícího nemalobuněčného karcinomu získala trojkombinace chemoterapie s durvalumabem a tremelimumabem registraci, nicméně bez úhrady a s ohledem na řadu molekul s úhradou v této indikaci nebude lehké najít jednoznačné postavení v léčebném algoritmu.

02/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Kombinace hormonální léčby spolu s inhibitorem CDK4/6 představuje v současnosti jednoznačně zlatý standard léčby pacientek s lokálně pokročilým (s vyčerpanými možnostmi lokoregionální léčby) či metastazujícím karcinomem prsu s expresí hormonálních receptorů a současně s negativitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2). K dispozici jsou v České republice tři molekuly, které všechny prokázaly benefit v prodloužení doby do progrese onemocnění, nicméně finální data týkající se prodloužení celkového přežití přinesla v případě fulvestrantu statisticky signifikantní výsledky pouze v kombinaci s abemaciclibem a ribociclibem a v případě inhibitorů aromatázy pouze v kombinaci s ribociclibem. S ohledem na skutečnost, že primárním cílem studií nebylo celkové přežití, nýbrž přežití bez progrese onemocnění a na základě těchto dat získaly všechny tři molekuly úhradu z veřejného zdravotního pojištění u této skupiny pacientek, je nutno všechny tři molekuly zvažovat, a to se zřetelem na výsledky registračních studií, profil toxicity, dávkovací schéma a také mírně odlišné podmínky úhrady.

 

01/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Paliativní léčba hormonálně dependentních nádorů prsu je v současnosti založena na hormonální léčbě v kombinaci s inhibitorem cyklin dependentní kinázy 4/6 (cyciin-dependent kinase 4/6, CDK4/6). Tato kombinace je podložena dostatečnými daty z klinických studií a je zlatým standardem léčby. Výjimku tvoří skupina pacientek s velmi rychle probíhajícím nádorovým onemocněním, eventuálně viscerální krizí, kdy chemoterapie, ať již v monoterapii, nebo v kombinaci představuje stále preferovaný postup. Změnu z tohoto zažitého algoritmu přinesla až klinická studie RIGHT Choice, která hodnotila kombinaci ribociclibu s hormonální léčbou versus kombinovaná chemoterapie právě u této skupiny pacientek s velmi špatnou prognózou. Výsledky studie potvrdily benefit hormonální léčby v kombinaci s inhibitorem CDK4/6 ve všech studovaných parametrech, a to včetně kvality života léčených pacientek, a je podkladem změny standardu léčby.

01/2024 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Léčba nemalobuněčného plicního karcinomu (non-small cell lung cancer, NSCLC) bez přítomnosti specifických farmakologicky ovlivnitelných mutací je jednoznačně v současné době založena na imunoterapii, eventuálně kombinaci imunoterapie s chemoterapií. V první Linii paliativní Léčby jsou v tuto chvíli k dispozici pembrolizumab, nivolumab, cemiplimab a atezolizumab. Účinnost a bezpečnost všech těchto molekul je podložena klinickými studiemi fáze 3 a jejich použití se Liší s ohledem na expresi Ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1) se skóre nádorového podílu (Tumor Proportion Score, TPS), celkový stav pacienta a histologický podtyp plicního karcinomu. Imunoterapie je v tuto chvíli jednoznačným standardem Léčby pacientů v první a současně ve vyšších Liniích paliativní Léčby v případě, že nebyLa použita v úvodu Léčby. Níže uvedený text si klade za cíl shrnout současná aktualizovaná data hLavních studií, na jejichž zákLadě je postaven aktuální standard Léčby NSCLC bez přítomnosti specifických řídicích mutací v první a ve vyšších Liniích Léčby.

05/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Správně indikovaná antiemetická profylaxe zásadním způsobem zvyšuje compliance pacientů s protinádorovou léčbou a současně zvyšuje jejich kvalitu života. Současná doporučení vycházejí ze stratifikace chemoterapeutik (chemoterapeutických režimů) do čtyř skupin podle emetogenního potenciálu. Obvyklým doporučením pro vysoce emetogenní režimy je v současnosti čtyřkombinace setronu, inhibitoru receptoru NK1, kortikosteroidu a olanzapinu. V případě středně emetogenních chemoterapeutik je obvykle setron s kortikosteroidem dostatečný a u nízce emetogenních režimů doporučujeme setron nebo metoclopramid jako jednorázovou profylaxi. V žádném případě bychom neměli zapomínat ani na antiemetickou profylaxi v průběhu radioterapie.

03/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Léčebné algoritmy nádorů jícnu a žaludku byly v posledních letech zásadním způsobem ovlivněny příchodem imunoterapie. V rámci nádorů jícnu se monoterapie nivolumabem dostala jednak do adjuvantní léčby po neoadjuvantní chemoradioterapii a chirurgické resekci a současně do první i vyšších linií paliativní léčby. Podobně získal registraci u rekurentních/metastazujících nádorů jícnu pembrolizumab v kombinaci s chemoterapií. V případě adenokarcinomů žaludku je v první linii po vyloučení pozitivity receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2) vhodné zvážit kombinaci nivolumabu s chemoterapií a u nádorů s vysokou mikrosatelitovou instabilitou (microsatellite instability-high, MSI-H) / s defektem mismatch repair genů (deficient mismatch repair, dMMR) jednoznačně monoterapii pembrolizumabem.

03/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Hepatocelulární karcinom (hepatocellular carcinoma, HCC) patří mezi méně časté malignity. Lokoregionální léčba představuje jedinou terapeutickou možnost poskytující pacientům šanci na dlouhodobé přežívání. V případě pacientů, u nichž jsou možnosti této léčby vyčerpány nebo progredují po lokoregionální léčbě, je systémová léčba možností volby, ovšem pouze s paliativním záměrem. Sorafenib byl dlouhá léta základní molekulou pro léčbu HCC, nicméně byl vystřídán, podobně jako u jiných diagnóz, příchodem imunoterapie. Kombinace atezolizumabu s bevacizumabem prokázala v klinické studii IMbrave150 lepší výsledky ve srovnání se sorafenibem a stala se tak novým standardem v první linii léčby HCC. Současně získala úhradu z veřejného zdravotního pojištění v této indikaci. Rozhodnutí o léčebné strategii v druhé a vyšší linii léčby je ovlivněno samozřejmě tím, jaká molekula byla použita v první linii a současně výkonnostním stavem pacienta spolu s funkčním stavem jeho jaterního parenchymu.
 

03/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.

02/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Imunoterapie jako samostatná léčebná modalita nebo v kombinaci s chemoterapií se stala novým zlatým standardem léčby nemocných s recidivujícími či metastazujícími nádory hlavy a krku s vyčerpanými možnostmi lokoregionální terapie. V naší kazuistice prezentujeme pacienta s recidivou nádoru hlasivky po kurativní radioterapii a následně první linii paliativní léčby cisplatinou s 5-fluorouracilem s rychlou progresí onemocnění, druhou linií imunoterapie nivolumabem, po které následovala opět progrese, a teprve po třetí linii s docetaxelem došlo k dlouhodobé kompletní remisi onemocnění. Tuto skutečnost si vysvětlujeme buď opožděnou aktivací imunitního systému, nebo imunomodulačním účinkem docetaxelu, jelikož dlouhodobá kompletní remise po třetí linii paliativní léčby docetaxelem se nedá úplně očekávat.

02/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Chirurgická léčba představuje bohužel jedinou léčebnou modalitu, která poskytuje pacientům s nádory žlučníku / žlučových cest šanci na dlouhodobé přežívání. Standardem léčby pacientů s lokálně pokročilým či metastazujícím onemocněním je v tuto chvíli kombinace ciplatiny s gemcitabinem, když většina cílené léčby bohužel u tohoto typu nádoru nepřinesla očekávané výsledky. V dalších liniích léčby jsou obvykle indikovány kombinace s oxaliplatinou nebo taxanem. Durvalumab je první molekulou ze skupiny imunoterapie, která prokázala účinnost u nádorů žlučníku / žlučových cest a získala registraci pro tuto indikaci na základě klinické studie TOPAZ-1. Chemoterapie v kombinaci s durvalumabem splnila primární cíl studie, když došlo ke statisticky signifikantnímu prodloužení mediánu celkového přežití léčených pacientů. Durvalumab představuje novou léčebnou možnost u pacientů s nádory žlučníku / žlučových cest, kterou je vhodné zvážit v první linii paliativní léčby.

01/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Chemoterapie na bázi platiny, taxanu a eventuálně antracyklinů byla dlouhou dobu základem léčby pacientek s lokálně pokročilými a metastazujícími nádory čípku a těla dělohy, u nichž byly vyčerpány možnosti chirurgické léčby a radioterapie. První molekula, která získala registraci v případě léčby čípku dělohy, byl bevacizumab v kombinaci s chemoterapií a nyní se nově do léčebných algoritmů dostala také imunoterapie. Imunoterapie pembrolizumabem je v tuto chvíli indikována v kombinaci s chemoterapií a eventuálně bevacizumabem v první linii paliativní léčby pacientek s karcinomem čípku dělohy a v druhé a vyšších liniích je možno indikovat pembrolizumab nebo cemiplimab. Podobně v případě nádorů těla dělohy je možné na základě proběhlých studií podávat u předléčených pacientek pembrolizumab pro léčbu nádorů s defektem v mismatch repair genech / vysokou mikrosatelitovou instabilitou (dMMR/MSI-H), eventuálně bez ohledu na status MMR kombinaci pembrolizumabu s lenvatinibem. Imunoterapie tak představuje nový standard léčby těchto nádorů.

01/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Systémová léčba lokálně pokročilého či metastazujícího hormonálně pozitivního (hormone receptor-positive, HR+) karcinomu prsu s negativitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2 negative, HER2-) je v současné době většinou založena na kombinaci hormonální léčby s inhibitory cyklin dependentní kinázy 4/6 (cyclin-dependent kinase 4/6, CDK4/6). Při výběru konkrétní molekuly je třeba zohlednit jednak vlastní nádorové onemocnění, jednak potencionální nežádoucí účinky léčby. Nežádoucí účinky mohou zásadním způsobem ovlivnit compliance pacientek s onkologickou léčbou, a to do té míry, že pokračování v léčbě může být pro pacientky dokonce nepřijatelné, jak demonstrujeme v níže uvedeném textu. Přímé srovnání nežádoucích účinků jednotlivých molekul (ribociclib, abemaciclib, palbociclib) / kvality života neexistuje, nicméně existuje nepřímé porovnání ribociclibu s abemaciclibem, které jednoznačně preferuje terapii ribociclibem. Většina nežádoucích účinků / obtíží pacientek v průběhu paliativní léčby inhibitory CDK4/6 je zvládnutelná, je třeba na ně myslet a v optimálním případě jim předcházet.

01/2023 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.

06/2022 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Imunoterapie zásadním způsobem ovlivnila léčbu celé řady malignit. Nyní se nově dostala i do léčebných algoritmů metastazujícího kolorektálního karcinomu, a to v případě pacientů s vysokou mikrosatelitovou nestabilitou / deficitem v genech opravy chybného párování bází (microsatellite instability-high / mismatch repair deficient, MSI-H/dMMR). Klinická studie KEYNOTE-177 potvrdila účinnost a bezpečnost monoterapie pembrolizumabem v porovnání se standardními chemoterapeutickými režimy s eventuální cílenou terapií protilátkami proti receptoru epidermálního růstového faktoru / vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor / vascular endothelial growth factor, anti-EGFR/anti-VEGF) v první linii léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu. Podobně byla potvrzena účinnost pembrolizumabu u předléčených pacientů s kolorektálním karcinomem na základě studie KEYNOTE-164. Imunoterapie představuje v současnosti jednoznačně preferovanou léčebnou modalitu u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem s MSI-H/dMMR, a to jak v první, tak ve vyšších liniích léčby, pro které získal pembrolizumab registraci, a v první linii od 1. 9. 2022 také úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

04/2022 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Durvalumab představuje monoklonální protilátku, která stimuluje imunitní systém v rozpoznávání a usmrcování nádorových buněk. Durvalumab prokázal svoji účinnost i bezpečnost v léčbě lokálně pokročilého neresekabilního nemalobuněčného plicního karcinomu po kurativní chemoradioterapii jako udržovací léčba na základě výsledků klinické studie PACIFIC, jejíž aktualizovaná data byla publikována v tomto roce. Současně získal durvalumab registraci pro léčbu generalizovaného malobuněčného plicního karcinomu s chemoterapií a následně jako monoterapie na základě studie CASPIAN, jejíž aktualizovaná data jsou opět předmětem tohoto sdělení. Úhrada z veřejného zdravotního pojištění v této druhé indikaci v tuto chvíli bohužel chybí. Současně jsou prezentovány povzbudivé výsledky pacienta s malobuněčným plicním karcinomem léčeného durvalumabem v našem komplexním onkologickém centru.