04/2019

04/2019 MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.

04/2019 Jindřich Fínek
Znáte-li se z někým takzvaně odjakživa, obvykle si nepamatujete na prvé setkání. Paní docentku Prausovou jsem poprvé potkal v Brně počátkem devadesátých let minulého století. K vlastnímu neoficiálnímu a přátelskému seznámení však došlo později v době, na kterou pamětníci rádi vzpomínají, kdy onkologové nejenom sněmovali, debatovali a hádali se, ale i lyžovali. V jednom takovém zasněženém alpském údolí jsme seděli v houfu dobrých dvaceti onkologických „aficionados“ a zabývali se tak zásadním problémem, zda je v léčbě hormonálně senzitivního karcinomu prsu lepší letrozol či anastrozol. Ještě si vzpomínám, jak se ručky vah pomalu nakláněly na stranu anastrozolu, neb nemajíce přímých klinických porovnání, argumentovali jsme mezi sebou například jednoduchostí užívání anastrozolu, jedna tableta po jednom miligramu, jednou denně. Nakonec vystoupila se svým sdělením kamarádka Jana a ku konci oné disputace pronesla s pohledem upřeným někam k věčnosti nad nás větu, na kterou si nikdo do té doby netroufl: „Já si myslím, že je to prakticky identická léčba a je jedno, co podáte.“

04/2019 Doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D.; MUDr. Lenka Rušínová
Adjuvantní radioterapie po radikální i parciální mastektomii má vliv na lokální kontrolu onemocnění, ale i na celkové přežití, což bylo prokázáno velkými studiemi s dlouhodobým sledováním. Indikace pooperační radioterapie u pacientek po neoadjuvantní chemoterapii patří však ke kontroverzním tématům. Důvodem je odlišná odpověď nádorů na neoadjuvantní léčbu a nedostatek prospektivních studií. V současnosti je při zvažování pooperační radioterapie po neoadjuvantní léčbě nutné zohlednit jak velmi přesnou předléčebnou klasifikaci, tak charakteristiku nádoru včetně molekulárních subtypů a definitivní patologickou klasifikaci. Nejobtížnější je rozhodování zejména u skupiny pacientek, které dosáhly patologické kompletní odpovědi.

04/2019 MUDr. Marta Krásenská
Triple negativní karcinom prsu je spojen se špatnou prognózou ve srovnání s jinými subtypy nemoci. Jde o agresivní onemocnění, které je současně mimořádně chemosenzitivní. V současné době je jedinou standardně dostupnou modalitou v léčbě časného i pokročilého triple negativního karcinomu prsu konvenční chemoterapie. Při podání antracyklinů, alkylačních látek a taxanu dosahuje 30-40 % léčených neoadjuvantní chemoterapií patologické kompletní remise, která je spojena s excelentní prognózou. Prognóza pacientek s reziduem nemoci je závažná. V klinických studiích bylo testováno přidání platinových derivátů ke standardní chemoterapii s úmyslem dosáhnout většího počtu kompletních patologických odpovědí. Význam platinových derivátů zůstává v současné době nejasný, kontroverzní jsou zejména data o jejich efektivitě u pacientek se zárodečnou mutací v genech BRCA (breast cancer).

04/2019 MUDr. Lucie Reifová
Hormonální léčba je nedílnou součástí multidisciplinárního přístupu k léčbě karcinomu prsu s pozitivitou estrogenového a/nebo progesteronového receptoru. Zatímco neoadjuvantní chemoterapie je na základě výsledků klinických studií zařazena jako běžná součást léčebných režimů i u operabilních tumorů, neoadjuvantní hormonoterapie je zpravidla používána jen u lokálně pokročilých nálezů, a to zejména u starších pacientek. Existuje řada studií srovnávajících účinek podávání inhibitorů aromatázy a tamoxifenu v primární léčbě časného karcinomu prsu, avšak chybí srovnávací studie adjuvantní a neoadjuvantní hormonoterapie. Nesporný význam neoadjuvantní hormonoterapie je u primárně inoperabilních tumorů, nicméně tato léčba vede i ke snížení počtu mastektomií ve prospěch výkonů zachovávajících prs. Nutné je stanovit optimální délku podávání neoadjuvantní hormonoterapie.

04/2019 MUDr. Zuzana Bielčiková, Ph.D.
Doba před rokem 2000, kdy byla adjuvantní chemoterapie standardní součástí léčby téměř všech karcinomů prsu včetně hormonálně dependentních, je dávno pryč. Multigenové testy nám pomáhají upřesnit biologické chování nádorů s pozitivní expresí estrogenového/progesteronového receptoru a tím i prognózu pacientek. V minulosti byla chemoterapie indikována u většiny nemocných bez uzlinového postižení, v současné době se ukazuje, že i mezi nádory s postižením jedné až tří spádových uzlin mohou být takové, jejichž prognóza je příznivá a indikaci chemoterapie nevyžaduje. Výzvou nadcházejícího období je prognostická stratifikace nemoci podle rizika relapsu a prediktivní podání systémové terapie. Čím více prognostických skupin se nám podaří vytvořit, tím cílenější bude léčba a tím menší skupina žen bude vystavena jejím nežádoucím účinkům.

04/2019 MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D.; MUDr. Markéta Protivánková
Imunoterapie je nastupující novou modalitou v léčbě mnoha nádorů. V léčbě karcinomu prsu jsou již s touto léčbou první zkušenosti, na jejichž základě se postupně upřesňují podskupiny pacientek a stadií malignit prsu, které mají z imunoterapie podávané samostatně nebo v kombinaci nejvyšší profit. Uvádíme přehled literatury týkající se parametrů klinických (věk, hmotnost, pohlaví) a laboratorních, které predikují odpověď na imunoterapii a přehled vhodných kombinací s chemoterapií anebo s cílenými látkami v léčbě metastazujícího nádoru prsu. Monoterapie checkpoint inhibitory se zatím nejeví dostatečně účinná, ale velmi slibné jsou při léčbě lokálně pokročilých triple negativních karcinomů prsu kombinace atezolizumabu s nab-paclitaxelem a pembrolizumabu s eribulin mesylátem v neoadjuvanci a v první linii paliace. V léčbě HER (human epidermal growth factor receptor) pozitivních a ER (estrogenový receptor) pozitivních nádorů nelze zatím podskupinu pacientek s významným profitem z imunoterapie jednoznačně stanovit.

04/2019 MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.
Primárním cílem neoadjuvantní systémové léčby u pacientek s časným karcinomem prsu je down-staging onemocnění a dosažení operability primárně i no pe rabilního nádoru nebo dosažení menší radikality chirurgické léčby. Dosažení kompletní patologické remise má vliv na dlouhodobou prognózu pacientek hlavně u triple negativního karcinomu prsu a neluminálního HER2 (humánní epidermální receptor 2, receptor for the human epidermal growth factor 2) pozitivního karcinomu prsu. V kazuistice prezentujeme případ pacientky s lokálně pokročilým HER2 pozitivním karcinomem prsu, u které bylo dosaženo kompletní remise intenzivní neoadjuvantní systémovou léčbou pomocí duální blokády HER2 receptoru, díky čemuž mohla být výrazně zredukována následná chirurgická léčba.

04/2019 MUDr. Markéta Protivánková; MUDr. Dagmar Brančíková, Ph.D.; MUDr. Jiří Vašina
I když po zavedení screeningu karcinomu prsu narůstá procento pacientek diagnostikovaných v časném stadiu onemocnění, stále zůstává nemalá skupina pacientek, u kterých je karcinom prsu zachycen až ve stadiu metastatickém.¹ Pokročilý HER2 pozitivní karcinom prsu byl do zavedení cílené anti-HER2 terapie terapeuticky jen obtížně ovlivnitelnou chorobou s nepříznivou prognózou a jeho terapie byla komplikována řadou možných nežádoucích účinků a značnou toxicitou.² Naše kazuistika popisuje případ 42leté pacientky, u které byl HER2 pozitivní karcinom prsu diagnostikován až ve velmi pokročilém stadiu onemocnění. Po nasazení léčby s duální blokádou cestou současného podání trastuzumabu a pertuzumabu bylo dosaženo velmi kvalitní a dlouhodobé odpovědi onemocnění, při které výrazně vzrostla kvalita života pacientky.³ Tato léčba byla současně velmi dobře tolerována.

04/2019 MUDr. Lenka Rušinová; doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D.; MUDr. Marián Liberko
Bohužel se i v současnosti setkáváme se vstupně lokálně velmi pokročilými a generalizovanými karcinomy prsu. Díky systémové léčbě a zejména cílené terapii však u pacientek s HER2 pozitivními nádory můžeme vidět i vynikající dlouhodobé odpovědi. Právě objev nových přípravků cílených na extracelulární doménu receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2) a kombinace této monoklonální protilátky s mikrotubulárním inhibitorem T-DM1 (trastuzumab emtansinem) vedly ke statisticky signifikantnímu prodloužení celkového přežití a změnily metastazující HER2 pozitivní karcinom prsu na chronické onemocnění.

04/2019 Prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.
Karcinom ovarií se svým chováním, šířením po serózních površích, vysokými metabolickými nároky i četností recidiv vymyká obvyklému chování jiných solidních nádorů. Jakkoliv nepatří mezi malignity nejčastější, je gynekologickým zhoubným nádorem s nejvyšší mortalitou. Pro kvalitu života pacientek a prodloužení jejich života je klíčová časná nebo časnější diagnóza, správná terapeutická rozvaha a podpora metabolismu pacientky. V diagnostice i další péči o ženu s ovariálním karcinomem se tak vždy uplatní odborníci několika specializací. Proto je podstatné, aby byli informováni o tomto nádoru a pravidlech jeho chování a léčby.

04/2019 MUDr. Jaroslav Klát, Ph.D.
Borderline nádory ovaria představují 10-20 % všech epiteliálních nádorů ovaria. Jsou charakterizované buněčnou proliferací a nukleární atypií, ale bez přítomné invaze. Od karcinomů se dále odlišují tím, že postihují mladší pacientky, jsou zachyceny především v časném stadiu, vyznačují se excelentní prognózou i u pokročilých onemocnění a mají rozdílné zastoupení jednotlivých histologických typů. Vzhledem k tomu, že až jedna třetina pacientek je mladší 40 let, je u těchto pacientek velkou výzvou zachování fertility. Určení správné strategie operační léčby u těchto pacientek je stále diskutováno. Vzhledem ke zvýšenému riziku recidivy především u konzervativních výkonů je nutné dlouhodobé sledování.

04/2019 Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Hormonální substituční terapie je nejúčinnější léčbou akutního klimakterického syndromu, prevencí osteoporózy a urogenitální atrofie. Je zcela bezpečná u žen s anamnézou karcinomu děložního hrdla, endometria, hematologických malignit, negeneralizovaného melanomu, kolorektálního a hepatocelulárního karcinomu. Naopak absolutně kontraindikována je v případech anamnézy karcinomu prsu, endometriálního stromálního sarkomu, meningeomu a estrogen-pozitivních karcinomů žaludku a močového měchýře.

04/2019 Prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.
Terapie léky ze skupiny inhibitorů poly(ADP-ribóza)polymerázy (PARP) je nejmodemějším krokem v léčbě ovariálního karcinomu. Tato léčba je vyhrazena pacientkám s prokázanou germinální nebo somatickou mutací genů BRCA1 a BRCA2. Kazuistika předkládá příběh pacientky s reci - divujícím karcinomem vaječníků, která byla léčena perorálním PARP inhibitorem olaparibem ve třetí linii léčby. Bylo dosaženo dlouhodobého přežití za minima nežádoucích účinků a se zachováním vynikající kvality života.

04/2019 MUDr. Stanislav Batko
Tento článek shrnuje výsledky významných studií s panitumumabem v 1. linii léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu (metastatic colorectal cancer, mCRC). V obecné populaci pacientů s mCRC jej definovala studie PRIME, jež prokázala prodloužení celkového přežití v porovnání s chemoterapií samotnou a naznačila konverzní potenciál u pacientů s neresekabilním onemocněním. Pozdější studie PEAK již porovnávala panitumumab s běžně užívanou alternativou - s bevacizumabem, přičemž její výsledky naznačují zlepšení celkového přežití v rameni s panitumumabem. Studie PLANET zkoumala konverzní potenciál panitumumabu v kombinaci s FOLFOX a FOLFIRI u mCRC s metastatickým postižením limitovaným na játra. Potvrdila významnou potenciaci konverzního efektu a ukázala velmi dobré výsledky celkového přežití. Studie VOLFI představuje přirozený evoluční krok zkoumající v randomizovaném designu účinnost a toxicitu kombinace panitumumabu s FOLFOXIRI oproti samotnému FOLFOXIRI. Přidání panitumumabu k tripletu vedlo k signifikantně vyšší četnosti odpovědí, a studie tudíž splnila svůj primární cíl. Tato kombinace navíc zdvojnásobila četnost resekcí a naznačila trend v delším celkovém přežití, a proto nabízí zajímavou efektivní volbu režimu konverzní léčby pro pacienty s potenciálně resekabilním onemocněním.

04/2019 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA
Bronchogenní karcinom plic patří k nejčastějším a také nejzhoubnějších onemocněním. V současnosti již máme rozdílné léčebné přístupy u nemalobuněčných plicních karcinomů nejen podle histologie, ale i na základě molekulárně genetických vlastností. Standardním postupem před zahájením léčby by mělo být vyšetření molekulárního profilu receptoru pro epidermální růstový faktor a detekce případných aktivačních mutací, detekce ALK (anaplastic lymphoma kinase) translokace u všech pacientů s non-skvamózní histologií ještě před zahájením léčby. Také je doporučováno vyšetření translokace ROS1 (ROS proto-oncogene 1) a exprese receptoru PD-L1 (programmed cell death 1 ligand 1). V případě, že zachytíme nemocného s ALK pozitivitou, zatím jediným hrazeným lékem v České republice je crizotinib, nicméně další, novější a účinnější léky jsou na dosah. V případě ROS1 pozitivních pacientů zatím žádný lék nemá v u nás úhradu, nicméně tak jako u ALK pozitivních pacientů, i zde můžeme požádat o výjimku cestou revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny.

04/2019 MUDr. Stanislav John
Léčba kolorektálního karcinomu je v prvních dvou liniích založena na kombinaci chemoterapie (režimy FOLFOX a FOLFIRI v různých variacích) a biologické léčby v podobě inhibitorů vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (vascular endothelial growth factor, VEGF) a epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR). Přestože je tato terapie náročná a přináší řadu nežádoucích účinků, mnoho pacientů je po progresi v dobrém stavu. Právě pro tyto předléčené pacienty je možností podstoupit léčbu trifluridin/tipiracilem - přípravkem obsahujícím nukleosidový analog a inhibitor thymidin fosforylázy, tedy enzymu metabolizujícího právě tento analog. Trifluridin/tipiracil prokázal účinnost ve studii III. fáze RECOURSE,¹ na jejímž podkladě bylo schváleno jeho použití též v České republice.