Vybrané články

03/2020 MUDr. Vladimír Frýba
Více než 80 % pacientů s karcinomem pankreatu je diagnostikováno s lokálně pokročilým nebo metastazujícím onemocněním nevhodným k potenciálně kurativní chirurgické resekci. U pacientů s resekabilním nádorem je v současné době standardem léčby resekční výkon následovaný adjuvantní chemoterapií. Adjuvantní systémová léčba zlepšuje prognózu pacientů po kurativní resekci. Až polovina pacientů však nemůže profitovat z adjuvantní léčby z důvodu pooperačních komplikací, komorbidit či časného rozvoje metastáz. Neoadjuvantní léčba se stala standardem u většiny gastrointestinálních malignit (karcinom jícnu, žaludku, rekta). V posledních letech se objevila jako alternativa léčby i u pacientů s hraničně resekabilním a resekabilním karcinomem pankreatu. Dosud neexistuje prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající výsledky primárně chirurgického výkonu (upfront surgery) oproti neoadjuvantní chemo(radio)terapii. Výsledky recentních metaanalýz však naznačují pozitivní vliv neoadjuvantní léčby a ukazují lepší toleranci oproti adjuvantní léčbě, vyšší procento R0 resekcí i zlepšené celkové přežití. Tento příznivý účinek stejně jako optimální typ neoadjuvantní chemoterapie či chemoradioterapie však musí zhodnotit rozsáhlejší randomizované studie.

03/2020 MUDr. Stanislav Batko
Tento článek shrnuje významné studie s panitumumabem (Vectibix) v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu (metastatic colorectal cancer, mCRC). V obecné populaci pacientů s mCRC jej definovala studie PRIME, jež prokázala prodloužení celkového přežití v porovnání s chemoterapií samotnou a naznačila konverzní potenciál u neresekabilních pacientů. Pozdější studie PEAK již porovnávala panitumumab s běžně užívanou alternativou bevacizumabem, přičemž její výstupy naznačují lepší výsledky celkového přežití v rameni s panitumumabem. Studie PLANET zkoumala konverzní potenciál panitumumabu v kombinaci s režimy FOLFOX (5-fluorouracil, oxaliplatina, leucovorin) a FOLFIRI (5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan) u mCRC s metastazujícím postižením limitovaným na játra. Potvrdila významnou potenciaci konverzního účinku a ukázala velmi dobré výsledky celkového přežití. Studie VOLFI představuje přirozený evoluční krok zkoumající v randomizovaném uspořádání účinnost a toxicitu kombinace panitumumabu s FOLFOXIRI (5-ftuorouracil, leucovorin, oxaliplatina, irinotecan) proti samotnému FOLFOXIRI. Přidání panitumumabu k tripletu vedlo k signifikantně vyšší četnosti odpovědí a studie tudíž splnila svůj primární cíl; tato kombinace navíc zdvojnásobila četnost resekcí a naznačila trend v delším celkovém přežití, a proto nabízí zajímavou účinnou volbu režimu konverzní léčby pro pacienty s potenciálně resekabilním onemocněním. Studie VALENTINO pomohla definovat optimální udržovací (maintenance) režim v 1. linii léčby, sestávající z kombinace fluorouracilu, leucovorinu a panitumumabu.

03/2020 Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.; MUDr. Igor Richter, Ph.D.; MUDr. Jan Prokš; MUDr. Aneta Rozsypalová; MUDr. Jana Grimová
Prospektivní randomizovaná klinická studie fáze III GOG 240 prokázala statisticky významné prodloužení doby přežití bez progrese i doby celkového přežití v první linii léčby metastazujícího nebo lokálně pokročilého inoperabilního karcinomu děložního hrdla. Bevacizumab v kombinaci s paclitaxelem a cisplatinou nebo alternativně u pacientek, kterým nemůže být podána léčba platinou, s paclitaxelem a topotecanem, lze indikovat k léčbě dospělých pacientek s přetrvávajícím, rekurentním nebo metastazujícím karcinomem děložního hrdla.

03/2020 MUDr. Leona Koubková
Imunoterapie je již nedílnou součástí léčby karcinomu plic. Výsledky řady studií s checkpoint inhibitory prokázaly zlepšení celkové doby přežití nejprve ve vyšších liniích léčby u pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC); nyní již máme k dispozici výsledky řady studií, ve kterých byl prokázán benefit imunoterapie podávané v kombinaci s chemoterapií v 1. linii léčby, a to bez ohledu na expresi PD-L1 (ligand proteinu programované buněčné smrti), a to i u malobuněčného karcinomu plic (small cell lung cancer, SCLC). Atezolizumab je schválen Evropskou lékovou agenturou v monoterapii do 2. a vyšší linie léčby pokročilého NSCLC, v kombinaci s bevacizumabem, paclitaxelem a carboplatinou v 1. linii léčby metastazujícího neskvamózního NSCLC včetně pacientů s prokázanou mutací receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor, EGFR) či přestavbou genu ALK (anaplastic lymphoma kinase) po selhání cílené léčby, v kombinaci s nab-paclitaxelem a carboplatinou v 1. linii neskvamózního NSCLC bez prokázané mutace EGFR či přestavby genu ALK a v kombinaci s etoposidem a carboplatinou jako první checkpoint inhibitor pro léčbu extenzivního SCLC v 1. linii léčby.

03/2020 Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
Plicní karcinom vede k úmrtí do 5 let u 85-90 % nově zjištěných případů. Při vysoké mutační náloži patří k nádorům s dobrou odpovědí na protinádorovou imunoterapii pomocí inhibitorů kontrolních bodů buňky (checkpoint inhibitory). Monoklonální protilátky proti PD-1 receptoru (nivolumab, pembrolizumab) nebo proti PD-L1 ligandu (atezolizumab, durvalumab) byly registrovány pro klinické podávání u nádorů plic. Přelomem ve druhé (a další) linii léčby pokročilého nemalobuněčného plicního karcinomu (non-small cell lung cancer, NSCLC) je dříve nedosažený medián přežití nad 12 měsíců, prospěch se týká zejména u nemocných s vysokou expresí PD-L1. Přelomem v první linii léčby pokročilého NSCLC u nemocných s vysokou expresí PD-L1 (TPS > 50 %) je významně vyšší účinnost monoterapie pembrolizumabem oproti chemoterapii s mediánem přežití nad 20 měsíců. U nemocných s nízkou nebo zcela negativní expresí PD-L1 je kombinace chemoterapie + imunoterapie významně lepší než chemoterapie samotná, s mediány přežití v různých hodnoceních 15,2-23,7 měsíce, což je dvojnásobek výsledků dosahovaných chemoterapií samotnou. Přelomem u inoperabilního NSCLC je významné prodloužení dvou a tříletého přežití, o 50 % delší medián přežití, po 20 letech léčebné stagnace zdvojnásobení procenta potenciálně vyléčených pacientů. Přelomem u malobuněčného karcinomu extenzivního stadia je významné prodloužení přežití a dosažení významně vyššího počtu dlouhodobých remisí přidáním atezolizumabu k standardní chemoterapii karboplatina plus etoposid.

03/2020 MUDr. Stanislav Hloušek; doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.
Kazuistika představuje případ pacienta s lokálně pokročilým karcinomem distálního jícnu, klinického stadia IIIB. Vzhledem ke stadiu onemocnění byla u nemocného indikována neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. V průběhu léčby se u pacienta rozvinuly komplikace, a proto musel být hospitalizován. Pro afagii byl pacient zajištěn parenterální výživou a bylo indikováno zavedení výživové jejunostomie k úpravě výživových parametrů. Pacient následně po zlepšení celkového stavu byl schopen podstoupit radikální výkon, po kterém trvá toho času remise onemocnění. Případ tak prezentuje možnosti pozitivního přínosu i komplikací kombinované léčby u pacienta s lokálně pokročilým karcinomem jícnu.

03/2020 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Hlavním cílem léčby lokálně pokročilého adenokarcinomu žaludku či gastroezofageální junkce je zlepšit kvalitu života, zmírnit symptomy onemocnění a prodloužit celkové přežití pacientů. Obvyklou terapií do první linie léčby zůstává kombinace chemoterapeutik na bázi platinového derivátu, eventuálně s trastuzumabem u nádorů exprimujících receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2). Nově se i do první linie dostává imunoterapie pembrolizumabem. Standardní terapie druhé a vyšší linie je mnohem méně definována, kdy obvyklým režimem u pacientů v dobrém výkonnostním stavu zůstává paclitaxel s ramucirumabem, eventuálně monoterapie na bázi taxanu, irinotecanu či capecitabinu. U pacientů s mikrosatelitovou instabilitou či defektem mismatch repair genů je možností volby pembrolizumab. Ve třetí linii je nově k dispozici trifluridin/tipiracil jako léčebný standard. Níže uvedený text si klade za cíl shrnout současný léčebný algoritmus lokálně pokročilého či metastazujícího adenokarcinomu žaludku a gastroezofageální junkce.

03/2020 MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.
Léčba lokálně a regionálně pokročilých adenokarcinomů gastroezofageální junkce je velice kontroverzní téma. Terapeutický přístup může zahrnovat předoperační chemoradioterapii, která je obvyklá u nádorů vycházejících z jícnu, stejně jako perioperační chemoterapii, případně pooperační chemoradioterapii, což jsou léčebné alternativy používané u karcinomu žaludku. Vzhledem k nejednotnému přístupu v léčbě nádorů gastroezofageální junkce není ani jednoznačně definován přínos radioterapie u těchto nádorů, i když se zdá, že proti samostatné chemoterapii přidání radioterapie jistý benefit může mít.

03/2020 Doc. MUDr. Jan Martínek, MD, Ph.D., AGAF
Existují dva hlavní typy karcinomu jícnu - adenokarcinom a agresivnější díaždicobuněčný karcinom. Zatímco dříve byl častěji diagnostikován díaždicobuněčný karcinom, v současnosti je výskyt obou typů ve vyspělých zemích srovnatelný, někde je dokonce výskyt adenokarcinomu častější. V minulosti byla většina karcinomů jícnu indikována k operaci, pokud se jednalo o chirurgicky řešitelný nález a pacient nebyl nevhodným kandidátem resekčního výkonu, např. z důvodu komorbidit. Vzhledem k tomu, že ezofagektomie představuje oproti jiným zákrokům operaci se značným rizikem morbidity i mortality, nemalý počet operovaných zemřel nebo byl dlouhodobě léčen v důsledku komplikací. Medicína i v této oblasti dospěla k zásadní změně - časné karcinomy (definované jako nádory s infiltrací sliznice a submukózy) lze ošetřit endoskopicky, často radikálně, a tedy kurativně. Mortalita endoskopické léčby je prakticky nulová a morbidita minimální. Kvalita života po endoskopické léčbě je díky zachovalému orgánu vynikající. Proto se začíná měnit zažitá praxe, kdy pacienti i s časným karcinomem jícnu bývali odesláni na chirurgii; v současnosti se tito pacienti stále častěji referují k posouzení endoskopické léčby. Ne každý pacient je však endoskopicky vyléčen, někteří musí i tak podstoupit chirurgickou nebo eventuálně onkologickou terapii. Proto i léčba časných karcinomů jícnu by měla být diskutována v rámci multidisciplinárního týmu.

03/2020 MUDr. Hana Faltová, Ph.D.; MUDr. Tomáš Haruštiak, Ph.D.; MUDr. Alexandr Pazdro; MUDr. Martin Šnajdauf; MUDr. Jiří Tvrdoň; prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.
Nádorové onemocnění jícnu je vysoce maligní a v době určení diagnózy je operabilní jen u 30-40 % pacientů. Operace je jako monoterapie zpochybňována hlavně u lokálně pokročilých stadií vzhledem k horším výsledkům dlouhodobého přežívání.¹'² Samotná onkologická terapie ale také nevede bez operace k uspokojivým výsledkům. Studie zabývající se protokoly indukční terapie prozatím nedospěly k jasnému konsenzu ať už u adenokarcinomů, či spinocelulárních karcinomů. Jedna z nadějných možností, jak postoupit dál, je vzájemná spolupráce onkologů s chirurgy, která umožňuje zjištění míry regrese tumoru či postižení lymfatických uzlin z definitivního resekátu. Pro chirurgy je naopak přínos onkologické terapie jasně zaznamenán v podobě navýšení mikroskopicky radikálních resekcí a zvýšení stupně regrese, díky kterým se zvyšuje procento lokálně operabilních nálezů, a tedy i přežívání pacientů. Otázkou ale zůstávají komplikace, které může neoadjuvantní léčba peroperačně způsobit.

03/2020 Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Motto: Život je jeden pouhý, ale smrtí jsou tisíceré způsoby. Pravda je jedna a pouhá, bludů však tisíceré podoby. Jan Ámos Komenský (1592-1670)

02/2020 MUDr. Štěpán Rusín
Dobrá a adekvátní analgezie je základním právem každého pacienta. Ačkoliv je v dnešní době kvalitní léčba bolesti daleko dostupnější, kvalita léčby bolesti je stále závislá na aktivním zájmu zdravotníků a organizaci léčby akutní a chronické bolesti na daném pracovišti. Opakovaně se prokazuje souvislost kvalitní analgezie se snížením morbidity, rychlejším zotavením a propuštěním pacienta z nemocnice.

02/2020 MUDr. Igor Richter, Ph.D.; doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.; MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.; MUDr. Jiří Bartoš, MBA
Karcinom prostaty patří celosvětově mezi nejčastější zhoubné nádory u mužů. V posledních letech dochází k významnému rozvoji léčby metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty s využitím nových léků jako cabazitaxel, enzalutamid, abirateron či radium 223. Nové léčebné postupy prodloužily celkové přežití pacientů ze 14-18 měsíců až na 30-36 měsíců. Problémem je chybění jasně definovaného prediktivního markeru. V přehledovém článku diskutujeme strategii sekvenční léčby tohoto onemocnění.

02/2020 MUDr. Markéta Černovská
Imunoterapeutickou léčbou se snažíme obnovit a posílit pacientovu vlastní nedostatečnou protinádorovou imunitu, aby imunitní systém byl znovu schopen rozpoznat a zničit nádorové buňky. Nivolumab je lék určený k léčbě různých typů pokročilého nemalobuněčného plicního karcinomu po předchozí chemoterapii. Imunoterapie může mít nežádoucí účinky, vzácně i život ohrožující, ale ve většině případů jsou pouze lehkého nebo středního stupně a dobře reagují na léčbu kortikosteroidy. Důležité je zjistit tyto nežádoucí účinky co nejdříve. Ačkoliv revmatické nežádoucí účinky při léčbě imunoterapií nebývají většinou život ohrožující, výrazně snižují kvalitu života pacienta pro bolest, ztuhlost a omezenou mobilitu.

02/2020 MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D.; MUDr. Marek Šťastný, Ph.D.; MUDr. Hana Steinbergerová; MUDr. Jana Důrová; prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.; doc. MUDr. Jan Baxa, Ph.D.
Metastazující nemalobuněčný karcinom plic má špatnou prognózu. Pokud nejsou přítomny řídicí mutace (EGFR, ALK, ROS, BRAF) či vysoká exprese ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed death-ligand 1, PD-L1), je iniciální léčebnou možností s ohledem na úhradové podmínky v České republice chemoterapie, eventuálně její kombinace s bevacizumabem. Do 2. linie pak přichází v úvahu použití imunoterapie inhibitory proteinu 1 programované buněčné smrti (anti-programmed death-1, anti-PD-1), či inhibitory jeho ligandu, anti-PD-LI. Autoři předkládají dvě kazuistiky nemocných, u kterých po imunoterapii anti-PD-1 došlo k atypické odpovědi. Jednalo se o přetrvávající účinek imunoterapie, přestože na této léčbě došlo k progresi. U prvního nemocného nebylo potřeba po 12 měsíců po imunoterapii podávat další aktivní onkologickou léčbu a maligní onemocnění významněji neprogredovalo. U druhého nemocného po imunoterapii došlo následně k výrazné odpovědi na chemoterapii. Tento fenomén, nazývaný v literatuře ne zcela správně chemosenzitizace, je opakovaně popisován. Dále se autoři zamýšlejí nad možnostmi léčby další linie, po selhání imunoterapie.

02/2020 Doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA; MUDr. Tomáš Blažek; MUDr. PharmDr. Jan Dvořák
Léčba inoperabilního nemalobuněčného karcinomu plic stadia III je založena na konkomitantní chemoradioterapii. Většina pacientů se však dožívá relapsu onemocnění. Snahy o zlepšení výsledků vedly přes různé kombinace cytostatik podaných současně s radioterapií nebo po jejím skončení, zlepšení techniky ozáření nebo zvýšení aplikované dávky záření. K významnějšímu zlepšení přežití bez progrese i celkovému přežití však vedla až kombinace konkomitantní chemoradioterapie s imunoterapií. Ve studii PACIFIC byl po dokončení chemoradioterapie podáván jako konsolidační léčba durvalumab. Výsledky studie jsou podrobně diskutovány v článku a znamenají změnu současné klinické praxe a nový standard v léčbě pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic III. stadia.

02/2020 MUDr. Marie Drösslerová; MUDr. Libor Havel
KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) je nejčastěji se vyskytující onkogen u nemalobuněčného plicního karcinomu (non-small cell lung cancer, NSCLC). KRAS mutované NSCLC jsou velmi heterogenní podskupinou, protože v rámci KRAS existují různé subtypy, mutace a komutace. To má za následek odlišné biologické chování nádorů a jinou odpověď na léčbu. Většina pacientů s mutacemi KRAS při standardní léčbě přežívá krátkodobě. Selhaly i klinické studie zaměřené na cílenou léčbu. Imunoterapie se pro část pacientů s KRAS mutovaným NSCLC jeví jako nejvíce slibný léčebný přístup. Velmi nadějná je rovněž molekula AMG 510, která je testována ve studii fáze 1/2.

02/2020 MUDr. Nikol Rušarová; MUDr. Marie Bartoušková
Karcinom prsu patří (vyjma nádorů kůže) k nejčastěji diagnostikovaným nádorům u žen. Téměř u 30 % pacientek s časným stadiem nemoci dojde během života k metastatickému rozsevu. V současné době, zejména v důsledku preventivních prohlídek a mamografického vyšetření, vzrůstá incidence karcinomu prsu, která v roce 2017 byla 146 žen / 100 000 obyvatel, nicméně díky novým možnostem léčby a rozšíření armamentaria klesá mortalita. V roce 2017 byla mortalita 34,7 žen / 100 000 obyvatel.

02/2020 Doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.
V několika klinických studiích se prokázalo, že může být terapeuticky výhodné kombinovat imunoonkologickou léčbu s inhibitory dráhy vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Studie JAVELIN Renal 101 srovnávala léčebnou kombinaci avelumab + axitinib oproti sunitinibu v první linii léčby metastazujícího renálního karcinomu. Do studie bylo zařazeno celkem 886 pacientů. U pacientů s expresí ligandu 1 programované buněčné smrti (PD-L1) dosáhl medián přežití bez progrese 13,8 měsíce versus 7,2 měsíce ve prospěch kombinace avelumab + axitinib. Kombinace avelumab + axitinib je novým standardem první linie léčby metastazujícího renálního karcinomu.

02/2020 Prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Časný karcinom prsu s pozitivitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2 [EGFR2]) má díky možnostem cílené adjuvantní a neoadjuvantní anti-HER2 léčby stále lepší naději na uzdravení. Nicméně stále zůstává 25 % nemocných, u kterých se i přes zajišťovací léčbu nemoc vrátí, a to většinou v podobě vzdálených metastáz. Pro rizikové pacientky je tedy rozumné anti-HER2 léčbu časného HER2 pozitivního karcinomu posílit. Jednou z možností je prodloužená adjuvantní terapie pomocí neratinibu.