05/2016
Patofyziologie kostní nádorové nemoci a možnosti systémové terapie
05/2016 Peter Grell, Miloš Holánek
Skelet patří k nejčastějším místům diseminace maligních onemocnění, z toho asi u poloviny pacientů nacházíme postižení páteře. Článek pojednává o patofyziologii kostní nádorové nemoci a o možných klinických důsledcích - komplikacích kostního postižení, ke kterým patří bolest, hyperkalcemie, narušení integrity kosti a vznik patologických fraktur a komprese nervových struktur, především komprese míchy.
V posledních letech došlo ke značnému posunu v řešení kostního postižení a zvláště pacienti s nádory prsu a prostaty mohou dosahovat přežití několika let s výbornou kvalitou života. Léčba kostního postižení by měla být multidisciplinární. Kromě lokálních metod, jako je chirurgická intervence a radioterapie, by součástí léčby měla být i farmakoterapie snižující riziko vzniku kostních komplikací. V rozhodovacím procesu při postižení páteře využíváme systémy hodnotící stabilitu páteře. Správná a včasná diagnóza kostních metastáz a následná adekvátní komplexní léčba může výrazně přispět ke zlepšení kvality života velké části onkologických pacientů.
CELÝ ČLÁNEK
Skelet patří k nejčastějším místům diseminace maligních onemocnění, z toho asi u poloviny pacientů nacházíme postižení páteře. Článek pojednává o patofyziologii kostní nádorové nemoci a o možných klinických důsledcích - komplikacích kostního postižení, ke kterým patří bolest, hyperkalcemie, narušení integrity kosti a vznik patologických fraktur a komprese nervových struktur, především komprese míchy.
V posledních letech došlo ke značnému posunu v řešení kostního postižení a zvláště pacienti s nádory prsu a prostaty mohou dosahovat přežití několika let s výbornou kvalitou života. Léčba kostního postižení by měla být multidisciplinární. Kromě lokálních metod, jako je chirurgická intervence a radioterapie, by součástí léčby měla být i farmakoterapie snižující riziko vzniku kostních komplikací. V rozhodovacím procesu při postižení páteře využíváme systémy hodnotící stabilitu páteře. Správná a včasná diagnóza kostních metastáz a následná adekvátní komplexní léčba může výrazně přispět ke zlepšení kvality života velké části onkologických pacientů.
Diagnostika nádorových lézí ve skeletu páteře - základní přehled
05/2016 Andrea Šprláková-Puková, Marek Mechl, Miloš Keřkovský, Alena Štouračová
Zobrazovací metody hrají nezastupitelnou roli při diagnostice nádorů skeletu páteře. Detekce nádoru páteře může být často náhodným nálezem a zejména u takovýchto nálezů je velmi důležitá diferenciální diagnostika, která je v mnoha případech široká, a přesné určení typu nádoru pak nabídne až histologické vyšetření po bioptickém odběru. I v tomto případě může být radiologie nápomocná, biopsii lze v řadě případů provést pod CT navigací, a tak zjednodušit proces konečné diagnózy.
CELÝ ČLÁNEK
Zobrazovací metody hrají nezastupitelnou roli při diagnostice nádorů skeletu páteře. Detekce nádoru páteře může být často náhodným nálezem a zejména u takovýchto nálezů je velmi důležitá diferenciální diagnostika, která je v mnoha případech široká, a přesné určení typu nádoru pak nabídne až histologické vyšetření po bioptickém odběru. I v tomto případě může být radiologie nápomocná, biopsii lze v řadě případů provést pod CT navigací, a tak zjednodušit proces konečné diagnózy.
Klasifikační schémata při indikacích operačního řešení nádorového a metastatického postižení páteře
05/2016 Martin Repko
Primární páteřní nádory i metastázy do páteře jsou závažným postižením, které ohrožuje pacienta nejen svou onkologickou podstatou, ale i potenciální nestabilitou vedoucí k neurologickému deficitu. Klasifikační schémata při onkologických onemocněních páteře napomáhají správnému rozhodnutí o adekvátní operační léčbě. Současné zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta a jeho prognózy pak napomáhá optimalizaci operační léčby. Vždy je nutno používat jednotlivá klasifikační schémata jen jako pomocný nástroj a pečlivě zvažovat především individuální stav pacienta.
CELÝ ČLÁNEK
Primární páteřní nádory i metastázy do páteře jsou závažným postižením, které ohrožuje pacienta nejen svou onkologickou podstatou, ale i potenciální nestabilitou vedoucí k neurologickému deficitu. Klasifikační schémata při onkologických onemocněních páteře napomáhají správnému rozhodnutí o adekvátní operační léčbě. Současné zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta a jeho prognózy pak napomáhá optimalizaci operační léčby. Vždy je nutno používat jednotlivá klasifikační schémata jen jako pomocný nástroj a pečlivě zvažovat především individuální stav pacienta.
Chirurgická léčba primárních nádorů a metastatického onemocnění páteře
05/2016 Jan Cienciala
Léčba nádorového onemocnění páteře závisí na celé řadě faktorů, které jsou jedinečné pro každého pacienta a jeho individuální nádorové postižení. K dispozici je široké spektrum léčebných postupů - od pozorování až k totální vertebrektomii.
Při léčbě nádorů páteře vycházíme z chirurgického plánu a zvažujeme indikace k chirurgické léčbě. Radikalitu operačního výkonu nám pomáhá určovat celá řada skórovacích systémů. Jak nedostatečná, tak ale i zbytečná léčba může vést k problémům.
V léčbě nádorů páteře hraje důležitou roli kvalita resekčních okrajů, která má velký prognostický význam. Dokonce i u metastatických lézí umožňuje široká resekce prodloužit přežití a zlepšit kvalitu života. En bloc resekce vyžaduje odstranění obratlového těla kolem celé míchy. Kostní kruh musí být přerušen na dvou místech, typicky v pediklech. Rekonstrukce předního sloupce v kombinaci s transpedikulární fixací poskytuje odpovídající rigiditu systému. U benigních a pomalu rostoucích tumorů, kde je očekávané přežití v letech, je nezbytné dosažení kostní fúze za použití trikortikálních kostních štěpů nebo titanových klecí s kostními štěpy. Chceme-li se vyhnout pozdním komplikacím, musí rekonstrukce poskytnout pevnou fúzi.
CELÝ ČLÁNEK
Léčba nádorového onemocnění páteře závisí na celé řadě faktorů, které jsou jedinečné pro každého pacienta a jeho individuální nádorové postižení. K dispozici je široké spektrum léčebných postupů - od pozorování až k totální vertebrektomii.
Při léčbě nádorů páteře vycházíme z chirurgického plánu a zvažujeme indikace k chirurgické léčbě. Radikalitu operačního výkonu nám pomáhá určovat celá řada skórovacích systémů. Jak nedostatečná, tak ale i zbytečná léčba může vést k problémům.
V léčbě nádorů páteře hraje důležitou roli kvalita resekčních okrajů, která má velký prognostický význam. Dokonce i u metastatických lézí umožňuje široká resekce prodloužit přežití a zlepšit kvalitu života. En bloc resekce vyžaduje odstranění obratlového těla kolem celé míchy. Kostní kruh musí být přerušen na dvou místech, typicky v pediklech. Rekonstrukce předního sloupce v kombinaci s transpedikulární fixací poskytuje odpovídající rigiditu systému. U benigních a pomalu rostoucích tumorů, kde je očekávané přežití v letech, je nezbytné dosažení kostní fúze za použití trikortikálních kostních štěpů nebo titanových klecí s kostními štěpy. Chceme-li se vyhnout pozdním komplikacím, musí rekonstrukce poskytnout pevnou fúzi.
Možnosti operační léčby metastatického postižení páteře
05/2016 Radim Grosman, Jan Cienciala, Martin Repko
Páteř patří mezi místa nejčastěji postižená při šíření nádorového procesu. Ve většině případů je metastáza lokalizována do obratlového těla, kde narušuje stabilitu páteře, vytváří riziko patologické zlomeniny a přímým tlakem na nervové struktury může působit bolesti a neurologické postižení.
Plánování operačního výkonu vychází z celkového stavu, základní diagnózy, neurologického nálezu a místa postižení. Pro ověření histologické povahy je u nejasných případů indikováno bioptické vyšetření. U progredujícího neurologického postižení je indikováno neodkladné uvolnění nervových struktur, případně doplněné stabilizací páteře. U pacientů, kde je dlouhodobá prognóza základního onemocnění delší, jsou indikovány radikální operace s kompletním odstraněním obratle a stabilizací páteře. Cílem operační léčby metastáz páteře je nejen zajištění stability páteře, snížení bolesti a zmenšení rizika neurologického postižení, ale i kompletní onkologicky radikální odstranění metastázy.
CELÝ ČLÁNEK
Páteř patří mezi místa nejčastěji postižená při šíření nádorového procesu. Ve většině případů je metastáza lokalizována do obratlového těla, kde narušuje stabilitu páteře, vytváří riziko patologické zlomeniny a přímým tlakem na nervové struktury může působit bolesti a neurologické postižení.
Plánování operačního výkonu vychází z celkového stavu, základní diagnózy, neurologického nálezu a místa postižení. Pro ověření histologické povahy je u nejasných případů indikováno bioptické vyšetření. U progredujícího neurologického postižení je indikováno neodkladné uvolnění nervových struktur, případně doplněné stabilizací páteře. U pacientů, kde je dlouhodobá prognóza základního onemocnění delší, jsou indikovány radikální operace s kompletním odstraněním obratle a stabilizací páteře. Cílem operační léčby metastáz páteře je nejen zajištění stability páteře, snížení bolesti a zmenšení rizika neurologického postižení, ale i kompletní onkologicky radikální odstranění metastázy.
Radioterapie v léčbě metastatického postižení páteře
05/2016 Marek Slávik, Ludmila Hynková, Petr Burkoň, Tomáš Kazda, Pavla Navrátilová, Pavel Šlampa
Radioterapie je účinnou metodou v paliativní léčbě metastatického postižení páteře. Ozáření kostních metastáz včetně metastáz do oblasti skeletu páteře je nejčastěji indikovanou paliativní radioterapií u generalizovaného nádorového onemocnění. Radioterapie bývá indikována pro její analgetický efekt a pro zpevnění kosti reosifikací v prevenci vzniku patologických fraktur. Má své místo i v léčbě nejzávažnější komplikace metastáz do obratlů - syndromu míšní komprese. Práce sumarizuje možnosti, indikace a praktické aspekty plánování standardní radioterapie s důrazem na metastatické postižení páteře. Dále se zabývá možnostmi a postavením stereotaktické extrakraniální radioterapie (stereotactic body radiotherapy - SBRT) v léčbě metastatického postižení páteře, která se jeví jako metoda efektivnější, s velkým potenciálem do budoucna.
CELÝ ČLÁNEK
Radioterapie je účinnou metodou v paliativní léčbě metastatického postižení páteře. Ozáření kostních metastáz včetně metastáz do oblasti skeletu páteře je nejčastěji indikovanou paliativní radioterapií u generalizovaného nádorového onemocnění. Radioterapie bývá indikována pro její analgetický efekt a pro zpevnění kosti reosifikací v prevenci vzniku patologických fraktur. Má své místo i v léčbě nejzávažnější komplikace metastáz do obratlů - syndromu míšní komprese. Práce sumarizuje možnosti, indikace a praktické aspekty plánování standardní radioterapie s důrazem na metastatické postižení páteře. Dále se zabývá možnostmi a postavením stereotaktické extrakraniální radioterapie (stereotactic body radiotherapy - SBRT) v léčbě metastatického postižení páteře, která se jeví jako metoda efektivnější, s velkým potenciálem do budoucna.
Aneuryzmatická kostní cysta páteře
05/2016 Pavel Ženčica, Jan Cienciala, Radim Grosman, Martin Repko
Aneuryzmatická kostní cysta (AKC) je benigní osteolytická expanzivní kostní léze vyskytující se v metafýzách dlouhých kostí, obratlích a plochých kostech. Je složena z mnohočetných krvavých dutin oddělených fibrózními pojivovými septy obsahujícími osteoklasty a reaktivní osteogenezi. Tato erozivní léze zahrnuje asi 6 % všech tumorózních kostních lézí. V 80 % případů se vyskytuje u pacientů do 20 let věku. Až 30 % AKC je lokalizováno v páteři a sakru. Obyčejně vzniká v zadním oblouku a v 75-90 % extenduje do obratlového těla, což může vyústit k patologickou frakturu těla obratle. Lokalizace v zadních obloucích může způsobit neurologické příznaky.
CELÝ ČLÁNEK
Aneuryzmatická kostní cysta (AKC) je benigní osteolytická expanzivní kostní léze vyskytující se v metafýzách dlouhých kostí, obratlích a plochých kostech. Je složena z mnohočetných krvavých dutin oddělených fibrózními pojivovými septy obsahujícími osteoklasty a reaktivní osteogenezi. Tato erozivní léze zahrnuje asi 6 % všech tumorózních kostních lézí. V 80 % případů se vyskytuje u pacientů do 20 let věku. Až 30 % AKC je lokalizováno v páteři a sakru. Obyčejně vzniká v zadním oblouku a v 75-90 % extenduje do obratlového těla, což může vyústit k patologickou frakturu těla obratle. Lokalizace v zadních obloucích může způsobit neurologické příznaky.
Agresivní hemangiom páteře
05/2016 Milan Filipovič, Martin Repko, Andrea Šprláková-Puková, Jan Cienciala, Radim Grosman
Hemangiom je cévní abnormalita charakteru arteriovenózního zkratu. Dle WHO se jedná o benigní neoplastickou vaskulární lézi a jako takový je hemangiom obratle (HO) považován za nejčastější primární benigní nádor páteře. V naprosté většině případů jde o náhodný radiologický nález jinak asymptomatické, téměř výhradně solitární léze páteře. Pouze u 1 % pacientů se hemangiom projeví klinicky bolestí v páteři a při útlaku nervových struktur i možným neurologickým postižením, v souladu s radiologickým popisem léze pak mluvíme o agresivním hemangiomu obratle (AHO). Diagnóza hemangiomu obratle se opírá o zobrazovací metody, kdy u HO nacházíme typický radiologický nález, zatímco AHO může činit značné diagnostické rozpaky. Léčba hemangiomu pak závisí především od agresivity jeho chování a představuje široké rozmezí od sledování náhodně zachyceného hemangiomu, přes konzervativní terapii a miniinvazivní metody chirurgického ošetření, až po radikální odstranění postiženého obratle.
CELÝ ČLÁNEK
Hemangiom je cévní abnormalita charakteru arteriovenózního zkratu. Dle WHO se jedná o benigní neoplastickou vaskulární lézi a jako takový je hemangiom obratle (HO) považován za nejčastější primární benigní nádor páteře. V naprosté většině případů jde o náhodný radiologický nález jinak asymptomatické, téměř výhradně solitární léze páteře. Pouze u 1 % pacientů se hemangiom projeví klinicky bolestí v páteři a při útlaku nervových struktur i možným neurologickým postižením, v souladu s radiologickým popisem léze pak mluvíme o agresivním hemangiomu obratle (AHO). Diagnóza hemangiomu obratle se opírá o zobrazovací metody, kdy u HO nacházíme typický radiologický nález, zatímco AHO může činit značné diagnostické rozpaky. Léčba hemangiomu pak závisí především od agresivity jeho chování a představuje široké rozmezí od sledování náhodně zachyceného hemangiomu, přes konzervativní terapii a miniinvazivní metody chirurgického ošetření, až po radikální odstranění postiženého obratle.
Možnosti systémové terapie karcinomu prsu s postižením skeletu
05/2016 Miloš Holánek, Peter Grell
Karcinom prsu je onemocněním s neustále stoupající incidencí. V současné době však díky možnostem moderní diagnostiky a léčby dochází k záchytu časnějších stadií onemocnění a s tím spojenému poklesu mortality. Část pacientů je ale stále diagnostikována s již pokročilým onemocněním, u části pacientů dochází i přes neustále se zlepšující možnosti operační léčby a adjuvantní terapie ke vzdálenému relapsu onemocnění. Cílem léčby metastatického onemocnění je prodloužení života pacienta a zlepšení jeho kvality.
Častým místem relapsu onemocnění je skelet. Postižení skeletu je spojeno s výrazným zhoršením kvality života - dochází k omezení mobility, k rozvoji algického syndromu a ke vzniku kostních příhod. Léčba kostního postižení je komplexní, zahrnuje ortopedické intervence, radioterapii, systémovou onkologickou léčbu a podpůrnou terapii. Systémová terapie se zásadně neliší od léčby viscerálního nebo kombinovaného metastatického postižení. V rámci systémové terapie je, pokud je onemocnění hormonálně dependentní, preferována hormonální léčba, chemoterapie je užívána spíše u pacientů s agresivním, rychle progredujícím postižením, dále v případě hormonální rezistence nebo v rámci léčby hormonálně necitlivého onemocnění. Cílená terapie je standardně užívána u HER2 pozitivního onemocnění, ke zvážení je i použití antiangiogenní terapie.
CELÝ ČLÁNEK
Karcinom prsu je onemocněním s neustále stoupající incidencí. V současné době však díky možnostem moderní diagnostiky a léčby dochází k záchytu časnějších stadií onemocnění a s tím spojenému poklesu mortality. Část pacientů je ale stále diagnostikována s již pokročilým onemocněním, u části pacientů dochází i přes neustále se zlepšující možnosti operační léčby a adjuvantní terapie ke vzdálenému relapsu onemocnění. Cílem léčby metastatického onemocnění je prodloužení života pacienta a zlepšení jeho kvality.
Častým místem relapsu onemocnění je skelet. Postižení skeletu je spojeno s výrazným zhoršením kvality života - dochází k omezení mobility, k rozvoji algického syndromu a ke vzniku kostních příhod. Léčba kostního postižení je komplexní, zahrnuje ortopedické intervence, radioterapii, systémovou onkologickou léčbu a podpůrnou terapii. Systémová terapie se zásadně neliší od léčby viscerálního nebo kombinovaného metastatického postižení. V rámci systémové terapie je, pokud je onemocnění hormonálně dependentní, preferována hormonální léčba, chemoterapie je užívána spíše u pacientů s agresivním, rychle progredujícím postižením, dále v případě hormonální rezistence nebo v rámci léčby hormonálně necitlivého onemocnění. Cílená terapie je standardně užívána u HER2 pozitivního onemocnění, ke zvážení je i použití antiangiogenní terapie.
Terapie metastatického karcinomu prostaty
05/2016 Ivo Kocák, Ilona Kocáková
Karcinom prostaty je v počáteční fázi léčby považován za hormon-senzitivní onemocnění. Po dvou až třech letech léčby se rozvíjí rezistence na antiandrogenní léčbu a vzniká tzv. kastračně rezistentní karcinom prostaty (CRPC). V léčbě CRPC se podává chemoterapie, androgen-deprivační léčba II. generace, v klinických studiích imunoterapie. U pacientů s převažujícím postižením skeletu se uplatňuje podávání radioizotopů, nasazení bisfosfonátů a paliativní radioterapie.
CELÝ ČLÁNEK
Karcinom prostaty je v počáteční fázi léčby považován za hormon-senzitivní onemocnění. Po dvou až třech letech léčby se rozvíjí rezistence na antiandrogenní léčbu a vzniká tzv. kastračně rezistentní karcinom prostaty (CRPC). V léčbě CRPC se podává chemoterapie, androgen-deprivační léčba II. generace, v klinických studiích imunoterapie. U pacientů s převažujícím postižením skeletu se uplatňuje podávání radioizotopů, nasazení bisfosfonátů a paliativní radioterapie.
Systémová terapie nádorů ledviny
05/2016 Tomáš Pokrivčák, Alexandr Poprach
Změna ve standardní systémové terapii karcinomu ledviny se zavedením inhibitorů dráhy VEGF a mTOR umožnila i přes jeho vzrůstající incidenci pokles mortality s prodloužením pětiletého přežití. Přes tento pozitivní trend však ani cílená terapie není kurativní. Nové naděje se vkládají do imunoterapie s ovlivněním receptoru PD-1. K nejčastějším metastatickým postižením při karcinomu ledviny patří skelet. Jak chirurgická léčba, tak i radioterapie kostních metastáz přináší pacientovi výrazný benefit.
CELÝ ČLÁNEK
Změna ve standardní systémové terapii karcinomu ledviny se zavedením inhibitorů dráhy VEGF a mTOR umožnila i přes jeho vzrůstající incidenci pokles mortality s prodloužením pětiletého přežití. Přes tento pozitivní trend však ani cílená terapie není kurativní. Nové naděje se vkládají do imunoterapie s ovlivněním receptoru PD-1. K nejčastějším metastatickým postižením při karcinomu ledviny patří skelet. Jak chirurgická léčba, tak i radioterapie kostních metastáz přináší pacientovi výrazný benefit.
Mnohočetný myelom a základní léčba souvisejícího kostního postižení
05/2016 Samuel Vokurka
Kostní poškození v případě mnohočetného myelomu představuje zásadní problém zvýšené morbidity pacientů. Bisfosfonáty mají být podávány všem pacientům se zahájenou léčbou mnohočetného myelomu bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost osteolytických lézí detekovatelných konvenční radiodiagnostikou. Intravenózní zoledronát je u nově diagnostikovaných pacientů upřednostňován před perorálním klodronátem s ohledem na jeho potenciál antimyelomového efektu a benefit celkového přežití. Léčba by měla být přerušena po jednom až dvou letech v případě dosažení remise kompletní nebo velmi dobré parciální (VGPR). Musejí být zajištěna opatření zabraňující rozvoji renální toxicity a osteonekrózy čelistí.
CELÝ ČLÁNEK
Kostní poškození v případě mnohočetného myelomu představuje zásadní problém zvýšené morbidity pacientů. Bisfosfonáty mají být podávány všem pacientům se zahájenou léčbou mnohočetného myelomu bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost osteolytických lézí detekovatelných konvenční radiodiagnostikou. Intravenózní zoledronát je u nově diagnostikovaných pacientů upřednostňován před perorálním klodronátem s ohledem na jeho potenciál antimyelomového efektu a benefit celkového přežití. Léčba by měla být přerušena po jednom až dvou letech v případě dosažení remise kompletní nebo velmi dobré parciální (VGPR). Musejí být zajištěna opatření zabraňující rozvoji renální toxicity a osteonekrózy čelistí.