03/2021

03/2021 MUDr. Lenka Ostřížková

03/2021 MUDr. Michal Eiď; MUDr. Štěpan Tuček, Ph.D.; MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D.
Incidence duktálního adenokarcinomu pankreatu (pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC) se zvyšuje a mortalita je stále vysoká. Již bylo dokázáno, že PDAC není jen jednou chorobou, ale jde o velmi heterogenní malignitu. Navzdory prohlubujícímu se poznání nebyl v posledních 30 letech zaznamenán zásadní průlom v terapii, který by vedl k dlouhodobému přežívání. Výjimkou je intenzivní režim s tripletem cytostatik - 5-fluorouracil, oxaliplatina a irinotekan (FOLFIRINOX), který v adjuvanci dosahuje mediánu celkového přežívání 54,4 měsíce a mediánu doby bez relapsu choroby 21,6 měsíce. Je však třeba poznamenat, že ve studii PRODIGE 24 byla přísná vstupní kritéria a populace byla výrazně selektována. V reálné praxi není tento intenzivní režim vhodný pro všechny. Nicméně existuje subpopulace pacientů, kteří s diagnózou PDAC přežívají dlouhou dobu. Již nyní jsou známé klinické ukazatele, které vstupně mohou napomoci odhadnout prognózu pacienta. Vedle nich byly recentně popsány i prognostické faktory na molekulární úrovni a zřejmě budou hrát v budoucnu významnou roli. V článku se zaměřujeme na klinické, histopatologické a molekulární prognostické faktory, které mohou být užitečné v prognostické stratifikaci.

03/2021 MUDr. Peter Matkulčík; MUDr. Tomáš Rohan; MUDr. Pavlína Slováková; MUDr. Tomáš Andrašina, Ph.D., MBA
Rostoucí incidence malignit jícnu vedla autory k publikaci přehledového článku o možnostech kooperace onkologů s intervenčními radiology. V článku jsou shrnuty aktuální poznatky o indikacích a kon- traindikacích jednotlivých typů stentů a jejich možné komplikace. Článek je také doplněn o zkušenosti pracoviště nevaskulární intervenční radiologie Kliniky radiologie a nukleární medicíny Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno.

03/2021 MUDr. Jan Zavadil; MUDr. Tomáš Rohan; MUDr. Matej Straka; MUDr. Lenka Ostřížková; MUDr. Tomáš Andrašina, Ph.D., MBA
Transarteriální chemoembolizace je nedílnou součástí léčby středně pokročilých primárních a sekundárních nádorů jater. Během desetiletí se tato metoda neustále zdokonaluje jak po technické stránce, tak i možností užívaných embolizačních látek a zlepšuje prognózu pacientů, kteří často nemohou podstoupit jinou terapii. Tento přehledový článek seznamuje čtenáře se základními charakteristikami samotného výkonu, indikacemi, průběhem, komplikacemi a nežádoucími účinky. Na závěr je uvedena úspěšnost samotných výkonů.

03/2021 MUDr. Lenka Ostřížková; MUDr. Ivana Kosíková 
Nádory jícnu, gastroezofageální junkce (gastroesophageal junction, GEJ) a žaludku jsou šestou nejčastější příčinou úmrtí. Největší incidence i mortalita je v Asii a jižní a východní Africe. V České republice má incidence i mortalita vzestupnou tendenci. U více než poloviny nemocných je stanovena diagnóza v primárně pokročilém či diseminovaném stadiu. Histologicky se u nádorů jícnu vyskytují spinocelulární karcinomy, tyto postihují především proximální dvě třetiny, a adenokarcinomy, které postihují distální třetinu a oblast GEJ. U nádorů žaludku jsou nejčastější adenokarcinomy. Spinocelulární karcinomy jícnu se dominantně vyskytují v zemích východní Evropy a Asie. V Severní Americe a ve většině zemí západní Evropy dominují adenokarcinomy.¹ Anatomická lokalizace, histologický typ nádoru, grading a rozsah onemocnění (TNM klasifikace) jsou základními kameny pro stanovení strategie terapie. Léčba je mezioborová a měla by být vedena cestou multioborových týmů. Nové imunoterapeutické strategie, protilátky proti cytotoxickému antigenu 4 asociovanému s T lymfocyty (cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4, CTLA-4) a protilátky proti receptoru programované buněčné smrti 1 (programmed cell death protein 1, PD-1) / ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1) mají podle výsledků klinických studií své místo i v léčebném algoritmu nádorů jícnu a žaludku. Výsledky klinických studií prokázaly, že kombinace imunoterapie a chemoterapie zlepšuje celkové přežití i prodloužení doby do progrese onemocnění ve srovnání se samotnou chemoterapií. A to jak v léčbě metastazujícího onemocnění, tak i v adjuvantním podání.

03/2021 MUDr. Zdeněk Linke
Prvotní selhání léčby inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR) u pokročilých RAS wild-type (wt) kolorektálních karcinomů nemusí zdaleka znamenat její trvalou a definitivní neefektivitu. Možností je opětné znovunasazení anti-EGFR léčby po předchozí progresi onemocnění (rechallenge), popř. po předchozím přerušení z jiných důvodů, než je progrese (reintrodukce), nebo sekvence, resp. rotace mezi dvěma různými EGFR blokátory (sekvence) nebo snaha o překonání rezistence anti-EGFR léčby navýšením její dávky (eskalace) nebo možnost kontinuální EGFR blokády. Jsou k dispozici klinická data, která dokazují, že zejména po přerušení primární anti-EGFR léčby a následné odlišné léčbě opravdu dochází k znovunabytí senzitivity vůči této terapii. A to změnou zastoupení EGFR pozitivních RAS wt nádorových buněk. K tomu dochází během jiné, vmezeřené terapie, která je na bázi účinku odlišného, než je EGFR blokáda. Předpokladem efektu znovu nasazené anti-EGFR léčby je však její účinnost během její předchozí, primární aplikace.

03/2021 Prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.
Hepatocelulární karcinom je prognosticky nepříznivá malignita s velmi limitovanými možnostmi ovlivnění průběhu především v pokročilých stadiích onemocnění. Léčba kombinací atezolizumab a bevacizumab v rámci studie IMbrave150 prokazuje významné prodloužení mediánu do progrese i celkového přežití - 19,2 oproti 13,4 měsíce při léčbě sorafenibem (HR 0,66; p = 0,0009) - a jedná se zatím o nejdelší přežití dosažené v první linii studie fáze III u pokročilého hepatocelulárního karcinomu.

03/2021 MUDr. Marián Liberko; doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA
Karcinom pankreatu je onemocnění s dlouhodobě nejhoršími onkologickými výsledky napříč všemi stadii. V klinické praxi se z důvodu asymptomatických, resp. nespecifických projevů onemocnění setkáváme zejména s lokálně pokročilými a metastazujícími nádory, u kterých je medián přežívání kolem jednoho roku. Bohužel i časná stadia po radikální chirurgické léčbě a adjuvantní terapii jsou spojena s časnou lokální recidivou nebo vzdálenou generalizací a dlouhodobé přežívání pacientů je i v těchto stadiích spíše výjimkou. I přes tyto nepříznivé charakteristiky onemocnění dochází zejména v posledních letech k pozvolnému prodlužování přežívání těchto pacientů. Je to jednak důsledek pokroku v diagnostice, chirurgické terapii, ale hlavně v onkologické terapii (jednak v systémové chemoterapii - adjuvantní, neoadjuvantní, perioperační, indukční a paliativní, jednak v radioterapii). Byly provedeny a publikovány výsledky studií napříč všemi stadii karcinomu pankreatu (resekabilní, hraničně resekabilní, lokálně pokročilý, metastazující), které se promítly do zlepšeného přežívání. Cílem tohoto článku je podat přehled o aktuálních možnostech terapie tohoto onemocnění.

03/2021 MUDr. Stanislav Batko
Základy systémové léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu vycházejí z kombinace chemoterapie a cílené léčby, v níž mají u RAS + BRAF wild-type podskupiny pacientů velmi důležité místo protilátky proti receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR) - monoklonální cetuximab a panitumumab. Ve všech liniích prokázaly prodloužení přežití bez progrese, prodloužení celkového přežití bylo demonstrováno ve studiích v první a třetí linii. Nejvýraznější benefit v celkovém přežití lze pozorovat při jejich použití u nepředléčeného metastazujícícho kolorektálního karcinomu, kde se projevuje potenciál navození hluboké a déletrvající odpovědi. Tento účinek na redukci nádorové masy současně umožňuje významné části pacientů dosáhnout konverze a sekundární resekce metastáz spojené s delším přežitím a potenciálem kurability. Kromě nejčastěji používaných dubletů FOLFOX a FOLFIRI lze u starších pacientů použít panitumumab i v kombinaci s 5-fluorouracilem/leucovorinem při zachování účinnosti. Současně narůstají zkušenosti s použitím anti-EGFR terapie v kombinaci s tripletem FOLFOXIRI, kde demonstrují vysoký potenciál k dosažení resekability. Indikační kritéria se nově rozšířila o BRAF V600E mutovaný předléčený metastazující kolorektální karcinom, u nějž kombinace cetuximabu s encorafenibem vedla k významnému prodloužení celkového přežití.
 

03/2021 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Imunoterapie našla své nezpochybnitelné postavení v léčbě celé řady malignit. Na základě několika studií, které byly publikovány v poslední době, se dostala i do léčebného algoritmu nádorů jícnu a gastroezofageální junkce, a to jak do první, tak do vyšších linií paliativní léčby. Prediktivními markery, které hrají roli při výběru vhodné terapie, zůstávají stav ligandu programované buněčné smrti 1 (pro- grammed cell death-ligand 1, PD-L1), přítomnost defektu v genech zodpovědných za opravu chybného párování bází a s tím související vysoká mikrosatelitová instabilita (mismatch repair deficiency / high microsatellite instability, dMMR/MSI-H) a exprese receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2). Cílená terapie trastuzumabem, ramucirumabem či terapie trifluridin/tipiracilem zůstává léčbou volby v případě adenokarcinomů gastroezofageální junkce. V současnosti však bohužel zcela chybí úhrada z veřejného zdravotního pojištění pro jakoukoli molekulu ze skupiny imunoterapie u tohoto typu nádorového onemocnění. Níže uvedený text si klade za cíl shrnout současná data pro imunoterapii, cílenou léčbu nádorů jícnu a gastroezofageální junkce bez ohledu na stav úhrady.

03/2021 MUDr. Eugen Kubala
Adjuvantní léčba je považována za standardní přístup k léčbě pacientů s lokálně pokročilým melanomem stadia IIIA, IIIB a MIC. Studie EORTC 1325-MG/KEYNOTE-045, ve které byl porovnán pembrolizumab s placebem, jednoznačně prokázala jeho účinnost. V dlouhodobém sledování bylo prokázáno, že tříletého přežití do relapsu onemocnění (relapse free survival, RFS) dosáhlo 63,7 % pacientů s pembrolizumabem oproti 44,1 % pacientů s placebem (HR 0,56; 95% CI 0,47-0,68; p < 0,001). Tato léčba se ukázala jako vysoce bezpečná s nízkým výskytem nežádoucích účinků. Současně bylo prokázáno, že výskyt nežádoucích účinků spojených s imunoterapií je spojen s lepšími výsledky léčby než bez nich, zvláště u endokrinní toxicity (p = 0,03). Nepřítomnost nežádoucích účinků spojených s imunoterapií ale nevede k významnému snížení účinnosti pembrolizumabu oproti placebu.

03/2021 Prof. MUDr. Ivan Špička, CSc. 
Terapie mnohočetného myelomu se v posledních dvou dekádách zcela změnila s možností použití cílených léků, jako jsou inhibitory proteazomu, imunomodulační léky a monoklonální protilátky. Elotuzumab je u mnohočetného myelomu první monoklonální protilátkou schválenou pro klinickou praxi; v roce 2015 ji americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil jako tzv. breakthrough therapy. Jejím cílovým antigenem je povrchový receptor SLAMF7 (též CS1) ze skupiny CD2 a rodiny SLAMF (signaling lymphocy- tic activation molecule). V současnosti je elotuzumab schválen v kombinaci s dexamethasonem a buď s lenalidomidem, nebo s pomalidomidem pro relabující pacienty s myelomem.

03/2021 MUDr. Markéta Černovská
Nemalobuněčný karcinom plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) s pozitivní mutací anaplastické lym- fomové kinázy (anaplastic lymphoma kinase, ALK) byl poprvé popsán v roce 2007. V léčbě těchto specifických nádorů s přestavbou genu ALK (nejčastěji vznik fúzního genu EML4-ALK) jsou stěžejní inhibitory ALK, které prokázaly významný klinický benefit ve srovnání s konvenční chemoterapií. Crizotinib, první známý inhibitor ALK, prokázal svoji superioritu nad chemoterapií nejen prodloužením doby do progrese. Bohužel má omezený průnik do centrálního nervového systému (CNS), a tak u mnoha nemocných dochází k progresi v CNS. Léky druhé (alectinib, ceritinib, brigatinib) a třetí (lorlatinib) generace jsou účinnější i v oblasti CNS. Výsledky různých studií prokázaly, že sekvenční léčba inhibitory ALK významně prodlužuje celkové přežití.

03/2021 MUDr. Věra Benešová 
V kazuistice popisuji průběh léčby metastazujícího karcinomu tlustého střeva u 44leté ženy s onemocněním diabetes mellitus 1. typu s inzulinoterapií a s hypertenzí. V rozhodnutí o sekvenci léčby byla respektována současná doporučení pro terapii metastazujícího kolorektálního karcinomu, a to: vyšetření v multidisciplinárním týmu, stanovení genetického typu nádoru, uložení tumoru a celkový klinický stav nemocné. Vzhledem k tomu, že tumor je KRAS, NRAS wild-type, bylo nalezeno mnohočetné postižení jater v obou lalocích a jedná se o levostranný karcinom, byla zvolena aplikace systémové chemoterapie FOLFOX6 v kombinaci s inhibitorem receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, anti-EGFR) panitumumabem (Vectibix inj.).

03/2021 MUDr. Michaela Barjaková; MUDr. Robert Novák; MUDr. Jana Katolická, Ph.D.; doc. MUDr. Jiří Vaniček, Ph.D.
Uroteliální nádory horních močových cest tvoří jen asi 5 % uroteliálních nádorů. V léčbě metastazující choroby využíváme chemoterapeutické režimy založené na platinovém derivátu, tak jako u uroteliálního karcinomu močového měchýře. Po selhání platinového derivátu je v případě dobrého klinického stavu možné z chemoterapie podat vinflunin nebo taxany (zejména paclitaxel).