Dlouhodobá léčba metastazujícího uroteliálního karcinomu pánvičky ledvinné - kazuistika

03/2021

MUDr. Michaela Barjaková¹; MUDr. Robert Novák¹; MUDr. Jana Katolická, Ph.D.¹; doc. MUDr. Jiří Vaniček, Ph.D.^2
1 Onkologicko-chirurgické oddělení LF MU a FN u sv. Anny v Brně
² Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně

SOUHRN

Uroteliální nádory horních močových cest tvoří jen asi 5 % uroteliálních nádorů. V léčbě metastazující choroby využíváme chemoterapeutické režimy založené na platinovém derivátu, tak jako u uroteliálního karcinomu močového měchýře. Po selhání platinového derivátu je v případě dobrého klinického stavu možné z chemoterapie podat vinflunin nebo taxany (zejména paclitaxel).

Klíčová slova

metastazující uroteliální karcinom pánvičky ledvinné, platinový derivát, vinflunin, paclitaxel

ÚVOD

Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu tvoří 6-7 % nádorů ledvin. Nádory pánvičky ledvinné jsou 3-4krát častější než nádory ureteru. Uroteliální nádory horních močových cest jsou vzácnější než obdobné nádory močového měchýře a tvoří jen asi 5 % uroteliálních nádorů. Incidence v České republice trvale stoupá. Podle dostupných dat v roce 2017 činila incidence a mortalita u nádorů pánvičky 1,71/100 000, resp. 0,71/100 000 osob (graf 1). Většina z nich vzniká u pacientů v sedmém nebo osmém decenniu a muži jsou postiženi třikrát častěji než ženy (graf 2).

POPIS PŘÍPADU

V srpnu 2017 přichází do naší onkologické ambulance v té době 69letý pacient s nově diagnostikovaným tumorem levé ledviny. Anamnesticky byl léčen pro hypertenzi, hyperurikemii, dilatační kardiomyopatii, incipientní ischemickou chorobu srdeční a chronickou renální insuficienci. Podle sdělení pacienta a dostupné dokumentace byl v dubnu 2017 hospitalizován na interním oddělení spádové nemocnice, kde byl došetřován pro asymetrický otok levé dolní končetiny. Sonograficky byla potvrzena hluboká žilní trombóza levé dolní končetiny, s nejasnou příčinou vzniku. Záhy byla zahájena kaskáda vyšetření k objasnění původu potíží. Podle ultra- sonografického vyšetření břicha bylo zachyceno na přechodu střední a horní třetiny ledviny vpravo ne zcela homogenní ložisko o velikosti 16 x 20 x 30 mm. Pro další verifikaci sonografického nálezu bylo doplněno i vyšetření břicha výpočetní tomografií (CT) s nálezem rozšířeného horního kalichu pravé ledviny na 24 mm, s nehomogenním obsahem. V retroperitoneu, mezi pravou ledvinou a vena cava inferior byla nalezena zvětšená uzlina, 12 mm šíře. Vzhledem k lokalizaci onemocnění bylo přistoupeno k operačnímu řešení a dne 21. 6. 2016 provedena radikální nefroureterektomie vpravo. Histologicky byl nález uzavřen jako invazivní high-grade uroteliální karcinom ledvinné pánvičky v resekátu pravé ledviny, bez vaskulární invaze, bez lymfangioinvaze. Vstupně se z histopatologického pohledu jednalo o stadium T3. Pacient byl s výsledky vyšetřen na onkologické ambulanci v místě bydliště a dále nasměrován na naše pracoviště.

V rámci došetření onemocnění jsme doplnili dále scintigrafické vyšetření kostí, CT plic, mediastina a břicha, kde byla potvrzena diseminace onemocnění v plicním parenchymu byla přítomna difuzně metastatická ložiska. Scintigrafické vyšetření postižení skeletu neprokázalo.

Vzhledem k vynikajícímu výkonnostnímu stavu (performance status, PS) pacienta podle Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 a rozsahu onemocnění pT3 N0 M1 (plíce), byla zahájena paliativní chemoterapie v režimu carboplatina/gemcitabin vzhledem ke zhoršeným renálním funkcím. Celkem bylo aplikováno sedm sérií zvoleného režimu léčby, kterou pacient celou dobu snášel velice dobře. Z nežádoucích účinků se objevila hned u první série leukopenie stupně (grade, G) 2. V průběhu šesté a sedmé série se objevily komplikace v podobě tromboflebitidy levé dolní končetiny. Přešetření CT v listopadu 2017 potvrdilo stabilitu onemocnění. Nemocnému byla v té době nabídnuta účast v klinické studii, kde byl atezolizumab indikován v rámci udržovací léčby, tu ale odmítl. Od března 2018, vzhledem k opakovaně radiologicky potvrzené stabilizaci onemocnění, byla chemoterapie ukončena. Po celou dobu byl pacient v klinicky velice dobrém stavu, ECOG PS 0.

V září 2018 byl pacient odeslán k dalšímu CT vyšetření, kde byly na snímcích plic popsány nově dvě metastázy, konkrétně ložisko vpravo v segmentu (S) 3 velikosti 5-6 mm, vlevo subpleurálně ložisko do 5 mm (obr. 1).

Byla proto zahájena druhá linie paliativní chemoterapie režimem vinflunin v monoterapii v dávce 320 mg/m² i.v. v intervalu každých 21 dní s poučením o nutné prevenci zácpy úpravou stravy a užitím laxativ, od třetí série s nutnou redukcí dávek na 280 mg/m² pro zhoršení renálních parametrů. Podáno bylo celkem deset sérií paliativní léčby druhé linie. Během aplikace desáté série se objevila lokální kožní reakce charakteru povrchové flebitidy na předloktí G2-G3, pro kterou byla aplikace dále ukončena. Nezaznamenali jsme žádnou hematologickou toxicitu, zácpu nebo ileózní stav či nevolnost nebo zvracení. Vzhledem k opakovanému nálezu stabilizace metastatického plicního postižení, bez CT průkazu nových ložisek, bylo indikováno ukončení léčby.

Podle kontrolního CT vyšetření v září 2019 byla potvrzena opět další progrese onemocnění velikostní progrese celkem čtyř plicních metastáz (tři vpravo v horním laloku, jedna vlevo v dolním laloku) (obr. 2). I přes rozsah onemocnění je pacient plně soběstačný, jeho kvalita života není limitována onkologickým onemocněním, výkonnostní stav je podle ECOG PS 0. Indikovali jsme paliativní léčbu třetí linie; byl zvolen paclitaxel v monoterapii v dávce 175 mg/m² i.v. každých 21dní, pacient postupně absolvoval celkem jedenáct sérií léčby do června 2020, od páté série s redukcí dávek pro předléčenost a chronickou renální insuficienci (chronic kidney disease [CKD] G3b). Opakovaně provedené CT vyšetření potvrdilo stabilizaci onemocnění. Pacient byl klinicky zcela bez potíží, s výkonnostním stavem po celou dobu léčby ECOG PS 0.

Podle radiologického přešetření v září 2020 je potvrzena vpravo v horním plicním laloku velikostní progrese ložisek, s největším ložiskem 17 x 17 mm, bazálně subpleurálně se nachází drobné stacionární ložisko. Vlevo v S6 došlo také k velikostní progresi ložiska. Vzhledem k dobrému klinickému stavu ECOG PS 0 byla pacientovi opět nabídnuta účast v klinické studii s imunoterapií, kterou zvažuje.

DISKUSE

Prognóza uroteliálních nádorů pánvičky ledvinné je o to horší, že u více než poloviny z nich bude výhledově prokázáno metastazující onemocnění. Léčebné postupy založené na platině prokázaly slibné odpovědi v paliativní léčbě první linie metastazujícího stadia, ale celkové přežití se i tak v průměru pohybuje kolem 15 měsíců.¹ Plošnějším zavedením imunoterapie do léčby metastazujícího uroteliálního karcinomu očekáváme u určitého procenta nemocných dosažení dlouhodobých léčebných odpovědí. U pacientů, u kterých po první linii paliativní chemoterapie dochází k relapsu nebo zhoršení choroby, je prognóza obecně poměrně G - stupeň, grade

špatná. Důležité je určit pacienta k druhé linii léčby po selhání chemoterapie založené na platinovém derivátu. Máme definovány tři prognostické faktory: ECOG PS (0 vs. 1), metastatická infiltrace jater a koncentrace hemoglobinu (< 10 vs. > 10 g/dl). Podle počtu přítomných rizikových faktorů bylo také dosaženo různě dlouhé doby přežití; čím větší počet, tím kratší přežití. Pokud chceme kvalitně léčit pacienty v druhé, případně další linii metastazující choroby, je potřeba zhodnotit především jejich stávající klinický stav, komorbidity, rozsah metastatického postižení a schopnost danou léčbu absolvovat i s ohledem na toxicitu.² Náš nemocný neměl vysoký počet prognosticky rizikových faktorů. Tím se vysvětluje jeho dobrá tolerance (tab. 1) a účinnost léčby druhé a následně i třetí linie.

ZÁVĚR

Kazuistika námi léčeného pacienta je ukázkou dobré účinnosti chemoterapie v léčbě metastazujícího uroteliálního karcinomu pánvičky ledvinné.

LITERATURA

1. Yafi FA, North S, Kassouf W. First-and second-line therapy for metastatic urothelial carcinoma of bladder. Curr Oncol 2011;1:e25-e34.
2. Matoušková M, Svoboda T, et al. Multimodální přístup k nádorům močového měchýře a prostaty. Olomouc: Solen, 2017.