Long‑term treatment of metastatic urothelial carcinoma of the renal pelvis – case report

03/2021

MUDr. Michaela Barjaková¹; MUDr. Robert Novák¹; MUDr. Jana Katolická, Ph.D.¹; doc. MUDr. Jiří Vaniček, Ph.D.^2
1 Onkologicko-chirurgické oddělení LF MU a FN u sv. Anny v Brně
² Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně

SUMMARY

Urothelial tumors of the upper urinary tract make up only about 5% of the urothelial tumors. In the treatment of metastatic disease, we use chemotherapeutic regimens based on a platinum derivative, as in urothelial bladder cancer. Following failure of a platinum derivative, vinflunine or taxanes (especially paclitaxel) may be given from chemotherapy in case of good performance status.

Key words

metastatic urothelial carcinoma of the renal pelvis, platinum derivative, vinflunine, paclitaxel

ÚVOD

Zhoubné nádory ledvinné pánvičky a močovodu tvoří 6-7 % nádorů ledvin. Nádory pánvičky ledvinné jsou 3-4krát častější než nádory ureteru. Uroteliální nádory horních močových cest jsou vzácnější než obdobné nádory močového měchýře a tvoří jen asi 5 % uroteliálních nádorů. Incidence v České republice trvale stoupá. Podle dostupných dat v roce 2017 činila incidence a mortalita u nádorů pánvičky 1,71/100 000, resp. 0,71/100 000 osob (graf 1). Většina z nich vzniká u pacientů v sedmém nebo osmém decenniu a muži jsou postiženi třikrát častěji než ženy (graf 2).

POPIS PŘÍPADU

V srpnu 2017 přichází do naší onkologické ambulance v té době 69letý pacient s nově diagnostikovaným tumorem levé ledviny. Anamnesticky byl léčen pro hypertenzi, hyperurikemii, dilatační kardiomyopatii, incipientní ischemickou chorobu srdeční a chronickou renální insuficienci. Podle sdělení pacienta a dostupné dokumentace byl v dubnu 2017 hospitalizován na interním oddělení spádové nemocnice, kde byl došetřován pro asymetrický otok levé dolní končetiny. Sonograficky byla potvrzena hluboká žilní trombóza levé dolní končetiny, s nejasnou příčinou vzniku. Záhy byla zahájena kaskáda vyšetření k objasnění původu potíží. Podle ultra- sonografického vyšetření břicha bylo zachyceno na přechodu střední a horní třetiny ledviny vpravo ne zcela homogenní ložisko o velikosti 16 x 20 x 30 mm. Pro další verifikaci sonografického nálezu bylo doplněno i vyšetření břicha výpočetní tomografií (CT) s nálezem rozšířeného horního kalichu pravé ledviny na 24 mm, s nehomogenním obsahem. V retroperitoneu, mezi pravou ledvinou a vena cava inferior byla nalezena zvětšená uzlina, 12 mm šíře. Vzhledem k lokalizaci onemocnění bylo přistoupeno k operačnímu řešení a dne 21. 6. 2016 provedena radikální nefroureterektomie vpravo. Histologicky byl nález uzavřen jako invazivní high-grade uroteliální karcinom ledvinné pánvičky v resekátu pravé ledviny, bez vaskulární invaze, bez lymfangioinvaze. Vstupně se z histopatologického pohledu jednalo o stadium T3. Pacient byl s výsledky vyšetřen na onkologické ambulanci v místě bydliště a dále nasměrován na naše pracoviště.

V rámci došetření onemocnění jsme doplnili dále scintigrafické vyšetření kostí, CT plic, mediastina a břicha, kde byla potvrzena diseminace onemocnění v plicním parenchymu byla přítomna difuzně metastatická ložiska. Scintigrafické vyšetření postižení skeletu neprokázalo.

Vzhledem k vynikajícímu výkonnostnímu stavu (performance status, PS) pacienta podle Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 a rozsahu onemocnění pT3 N0 M1 (plíce), byla zahájena paliativní chemoterapie v režimu carboplatina/gemcitabin vzhledem ke zhoršeným renálním funkcím. Celkem bylo aplikováno sedm sérií zvoleného režimu léčby, kterou pacient celou dobu snášel velice dobře. Z nežádoucích účinků se objevila hned u první série leukopenie stupně (grade, G) 2. V průběhu šesté a sedmé série se objevily komplikace v podobě tromboflebitidy levé dolní končetiny. Přešetření CT v listopadu 2017 potvrdilo stabilitu onemocnění. Nemocnému byla v té době nabídnuta účast v klinické studii, kde byl atezolizumab indikován v rámci udržovací léčby, tu ale odmítl. Od března 2018, vzhledem k opakovaně radiologicky potvrzené stabilizaci onemocnění, byla chemoterapie ukončena. Po celou dobu byl pacient v klinicky velice dobrém stavu, ECOG PS 0.

V září 2018 byl pacient odeslán k dalšímu CT vyšetření, kde byly na snímcích plic popsány nově dvě metastázy, konkrétně ložisko vpravo v segmentu (S) 3 velikosti 5-6 mm, vlevo subpleurálně ložisko do 5 mm (obr. 1).

Byla proto zahájena druhá linie paliativní chemoterapie režimem vinflunin v monoterapii v dávce 320 mg/m² i.v. v intervalu každých 21 dní s poučením o nutné prevenci zácpy úpravou stravy a užitím laxativ, od třetí série s nutnou redukcí dávek na 280 mg/m² pro zhoršení renálních parametrů. Podáno bylo celkem deset sérií paliativní léčby druhé linie. Během aplikace desáté série se objevila lokální kožní reakce charakteru povrchové flebitidy na předloktí G2-G3, pro kterou byla aplikace dále ukončena. Nezaznamenali jsme žádnou hematologickou toxicitu, zácpu nebo ileózní stav či nevolnost nebo zvracení. Vzhledem k opakovanému nálezu stabilizace metastatického plicního postižení, bez CT průkazu nových ložisek, bylo indikováno ukončení léčby.

Podle kontrolního CT vyšetření v září 2019 byla potvrzena opět další progrese onemocnění velikostní progrese celkem čtyř plicních metastáz (tři vpravo v horním laloku, jedna vlevo v dolním laloku) (obr. 2). I přes rozsah onemocnění je pacient plně soběstačný, jeho kvalita života není limitována onkologickým onemocněním, výkonnostní stav je podle ECOG PS 0. Indikovali jsme paliativní léčbu třetí linie; byl zvolen paclitaxel v monoterapii v dávce 175 mg/m² i.v. každých 21dní, pacient postupně absolvoval celkem jedenáct sérií léčby do června 2020, od páté série s redukcí dávek pro předléčenost a chronickou renální insuficienci (chronic kidney disease [CKD] G3b). Opakovaně provedené CT vyšetření potvrdilo stabilizaci onemocnění. Pacient byl klinicky zcela bez potíží, s výkonnostním stavem po celou dobu léčby ECOG PS 0.

Podle radiologického přešetření v září 2020 je potvrzena vpravo v horním plicním laloku velikostní progrese ložisek, s největším ložiskem 17 x 17 mm, bazálně subpleurálně se nachází drobné stacionární ložisko. Vlevo v S6 došlo také k velikostní progresi ložiska. Vzhledem k dobrému klinickému stavu ECOG PS 0 byla pacientovi opět nabídnuta účast v klinické studii s imunoterapií, kterou zvažuje.

DISKUSE

Prognóza uroteliálních nádorů pánvičky ledvinné je o to horší, že u více než poloviny z nich bude výhledově prokázáno metastazující onemocnění. Léčebné postupy založené na platině prokázaly slibné odpovědi v paliativní léčbě první linie metastazujícího stadia, ale celkové přežití se i tak v průměru pohybuje kolem 15 měsíců.¹ Plošnějším zavedením imunoterapie do léčby metastazujícího uroteliálního karcinomu očekáváme u určitého procenta nemocných dosažení dlouhodobých léčebných odpovědí. U pacientů, u kterých po první linii paliativní chemoterapie dochází k relapsu nebo zhoršení choroby, je prognóza obecně poměrně G - stupeň, grade

špatná. Důležité je určit pacienta k druhé linii léčby po selhání chemoterapie založené na platinovém derivátu. Máme definovány tři prognostické faktory: ECOG PS (0 vs. 1), metastatická infiltrace jater a koncentrace hemoglobinu (< 10 vs. > 10 g/dl). Podle počtu přítomných rizikových faktorů bylo také dosaženo různě dlouhé doby přežití; čím větší počet, tím kratší přežití. Pokud chceme kvalitně léčit pacienty v druhé, případně další linii metastazující choroby, je potřeba zhodnotit především jejich stávající klinický stav, komorbidity, rozsah metastatického postižení a schopnost danou léčbu absolvovat i s ohledem na toxicitu.² Náš nemocný neměl vysoký počet prognosticky rizikových faktorů. Tím se vysvětluje jeho dobrá tolerance (tab. 1) a účinnost léčby druhé a následně i třetí linie.

ZÁVĚR

Kazuistika námi léčeného pacienta je ukázkou dobré účinnosti chemoterapie v léčbě metastazujícího uroteliálního karcinomu pánvičky ledvinné.

LITERATURA

1. Yafi FA, North S, Kassouf W. First-and second-line therapy for metastatic urothelial carcinoma of bladder. Curr Oncol 2011;1:e25-e34.
2. Matoušková M, Svoboda T, et al. Multimodální přístup k nádorům močového měchýře a prostaty. Olomouc: Solen, 2017.