Úvodník 08/2016
08/2016
Vážené a milé kolegyně, váženi a milí kolegové,
Jana Skřičková - toto číslo Onkologické revue je věnováno karcinomu plic.
Karcinom plic byl na začátku dvacátého století relativně vzácným onemocněním. V minulém století však začal výskyt u mužů v západních zemích výrazně narůstat. Naopak u žen započal nárůst nemocnosti až přibližně o třicet let později. Země střední a východní Evropy včetně České republiky patří v současnosti mezi státy s největším výskytem těchto nádorů, zvláště u mužů. Populační zátěž české populace je skutečně vysoká, ročně je v ČR nově diagnostikováno 6250-6550 pacientů s tímto onemocněním a 5400-5700 pacientů na něj zemře. Celková incidence se v posledním období stabilizuje, avšak existují významné rozdíly mezi muži a ženami. U mužů incidence mírně klesá, u žen prudce stoupá.
Typický věk českého pacienta s bronchogenním karcinomem leží v intervalu 59-79 let. Dvacet pět procent všech nemocných je mladších než 60 let. Karcinom plic je nejen v ČR často diagnostikován až v pokročilém stadiu. Přes 60 % pacientů obou pohlaví je diagnostikováno ve stadiích III nebo IV, kdy již často není indikován radikální operační výkon, a prognóza je tedy vysoce nepříznivá.
Větší ohrožení rakovinou plic u kuřáků je nezvratně prokázáno řadou studií. Existuje však mnoho dalších příčin, které rovněž vznik nádoru podporují - ionizující záření, chemické a biologické příčiny (viry). Riziko zvyšuje i pasivní kouření.
Co nejpřesnější morfologická klasifikace nádoru a určení klinického stadia jsou nadále nezbytné pro plánování léčby, rozhodnutí o léčebné strategii a sledování.
Velký význam pro praxi má dělení nádorů plic do skupin podle histologického obrazu a biologických vlastností nádoru (z rozdílných biologických vlastností vyplývá i rozdílný přístup k léčbě). V anglické literatuře se používají termíny non-small cell lung cancer (NSCLC) pro nemalobuněčné karcinomy plic, kam patří skvamózní (spinocelulární, dlaždicobuněčný) karcinom, adenokarcinom, velkobuněčný karcinom a blíže nespecifikovaný karcinom, a small cell lung cancer (SCLC) pro skupinu malobuněčných karcinomů plic.
U limitovaného onemocnění SCLC u nemocných v dobrém klinickém stavu (PS 0-1±2), obvykle mladších než 65-70 let, je indikována souběžná (konkomitantní) chemoterapie s radioterapií (chemoradioterapie). Radioterapie by měla být zahájena současně s prvním nebo druhým cyklem chemoterapie. Za standardní chemoterapeutický režim při souběžné chemoradioterapii je považována kombinace cisplatiny a etoposidu. Kombinace karboplatiny a etoposidu je též přípustná, nicméně pro vyšší výskyt myelotoxicity a slizniční toxicity je při konkomitanci méně vhodná. U nemocných vyššího věku nebo u nemocných, u kterých lze předpokládat sníženou toleranci léčby, je bezpečnější následné (sekvenční) zařazení radioterapie, to znamená až po ukončení chemoterapie.
Resekce primárního malobuněčného karcinomu je zcela výjimečně indikována u primárních nádorů dle TNM klasifikace v rozsahu T1-2 N0 M0. Kombinovaná chemoterapie také významně prodlužuje přežití nemocných s extenzivním stadiem malobuněčného karcinomu. Užívají se stejná kombinovaná schémata jako v léčbě limitované formy. Délka 1. linie chemoterapie by neměla přesáhnout šest sérií. Za standardní režim lze v současnosti považovat kombinaci etoposidu a cisplatiny nebo etoposidu a karboplatiny. Záměna cisplatiny za karboplatinu je u extenzivního stadia více akceptovaná. Lokální ozáření hrudníku u nemocných s extenzivním onemocněním nezlepšuje přežití a není u extenzivního onemocnění indikováno. Radioterapie je vhodná v rámci léčby syndromu horní duté žíly nebo v jiné paliativní indikaci - např. symptomatická léčba kostních metastáz či radioterapie mozkových metastáz.
Přestože malobuněčný karcinom plic je velmi senzitivní k chemoterapii, dochází až u 90 % nemocných k recidivě.
Nemalobuněčný karcinom plic byl vzhledem ke své biologické povaze, na rozdíl od malobuněčných forem, považován až do roku 1980 za léčitelný pouze v těch případech, kdy byla možná operace. Přihlédneme-li ke skutečnosti, že ze všech „včasně“ zjištěných případů není ani 20 % operabilních, bylo zbývajících více než 80 % považováno za nádory neléčitelné. Pro pokročilá stadia onemocnění se léčba nedoporučovala. Výsledky studií z posledních let však prokázaly, že i pokročilé formy nemalobuněčného karcinomu reagují na léčbu chemoterapií, u některých stadií společně s radioterapií. Současná léčba se zaměřuje na prodloužení délky života, jeho kvalitu a ovlivnění vedlejších příznaků nemoci.
Chirurgická léčba NSCLC je podle současných poznatků doporučována v případech, kdy je nádor malého rozsahu a nádorové postižení uzlin je minimální. Jde především o klinická stadia I a II, není-li operace vyloučena z hlediska plicní ventilace nebo závažného interního onemocnění. Obdobně je tomu u klinického stadia IIIA, ale před operací se u tohoto stadia doporučuje zmenšit rozsah nádoru pomocí chemoterapie, popř. v kombinaci s radioterapií. V době stanovení diagnózy je dle zahraničních pramenů chirurgická léčba reálná u 20-25 % nemocných, v České republice u 10-17 % nemocných. Pět let přežívá u klinického stadia I zhruba 60-70 % operovaných nemocných, u stadia II 35-40 % a u stadia IIIA 10-15 %.
Radioterapie s léčebným záměrem je indikována u nemocných s NSCLC, kteří nejsou schopni operace a nemají prokázány vzdálené metastázy.
Pokud je NSCLC diagnostikován jako místně pokročilý a/nebo jsou přítomny metastázy, indikuje se chemoterapie s následnou nebo souběžnou radioterapií. Před rokem 1980 byl nemalobuněčný karcinom plic považován za nádor, který chemoterapii odolává a pro tuto léčbu není vhodný. V letech 1980-1990 byla do léčby zavedena cytostatika cisplatina a karboplatina a procento léčebných odpovědí vzrostlo. V devadesátých letech 20. století byla do léčby zařazena tzv. cytostatika III. generace (paklitaxel, docetaxel, vinorelbin, gemcitabin). Při použití léčebných kombinací s těmito cytostatiky se u více pacientů nádor zmenšuje (objektivně odpovídá na léčbu), což pro nemocné znamená především ústup potíží. Od roku 2010 je v první linii léčby adenokarcinomu a velkobuněčného karcinomu indikováno podání antifolátu pemetrexedu v kombinaci s cisplatinou.
V léčbě pokročilého NSCLC se uplatňují preparáty biologické léčby. Z této skupiny máme k dispozici inhibitory tyrozinkináz a monoklonální protilátky. Tyto léky jsou účinné především u nemocných, kteří jsou nositeli určité morfologické diagnózy a určitého typu mutací. Velkým přínosem se pro nemocné s NSCLC jeví imunoterapie. Jedná se o nový přístup k léčbě nádorového onemocnění. Tato léčba není zaměřena na nádor samotný, ale na imunitní systém pacienta. Cílem léčby je podpořit imunitní systém tak, aby mohl odstranit nádorové buňky.
Věřím, že aktuální léčebné možnosti u NSCLC a SCLC, kterým je věnováno toto číslo, budou pro vás zdrojem informací a využijete je i ve své klinické praxi.
