Úvodník 05/2020

05/2020

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

nemalobuněčné karcinomy plic (NSCLC) byly donedávna vnímány zdravotníky i pacienty jako onemocnění s rychlým a fatálním průběhem prakticky neovlivnitelným jakoukoliv systémovou léčbou. Analýza dat z Anglie a Walesu z roku 2011 zařadila nemalobuněčný karcinom plic s pravděpodobností pětiletého přežití v 10 % na předposlední místo mezi 15 nejčastější zhoubné novotvary v britské populaci. Na posledním místě tohoto pořadí figuruje karcinom pankreatu.

Kohortní analýzy dat Národního onkologického registru provedené ÚZIS ČR však přinášejí vcelku příznivé zprávy, pokud jde o postupné zlepšení perspektivy nemocných i s tak původně téměř beznadějným onemocněním, jako je NSCLC. Pětileté přežití těchto nemocných, které v letech 1990-1994 činilo 10,5 %, se v letech 2013-2016 téměř zdvojnásobilo na 19,6 %. Pravděpodobnost přežití se u stadia I zvýšila z 26,7 % na 66,6 %, u stadia II z 10 % na 39,1 %, u stadia III se zvýšila z 6,4 % na 12,6 %. Nejméně příznivé výsledky jsou stále patrné u stadia IV, kde se dokládá vzestup přežití z 1,7 % na 3,2 %.

Jednou z příčin tohoto vývoje je nesporně přesnější diagnostika stadií nemoci, kterou umožňují především moderní zobrazovací metody, zejména PET/CT a nověji PET/MR. Důsledkem využití přesnějších metod stážování je tzv. stage-shifting, tedy zpřesnění indikací radikální léčby u přesně definovaných časných stadií nemoci. Svoji roli nepochybně hraje i postupně zaváděná moderní systémová léčba. Jako první zaznamenala vývoj chemoterapie, a to s využitím v rámci léčby adjuvantní, v kombinaci s radioterapií a podávání ve 2. linii.

Od začátku tohoto století se navíc objevuje na scéně biologicky cílená léčba - bevacizumab, tyrosinkinázové inhibitory EGFR, v poslední době pak ještě tyrosinkinázové inhibitory pro nemocné s nádory řízenými genetickými změnami v oblasti genů ALK a ROS1. Zvyšuje se i celkový podíl nemocných aktivně léčených pro NSCLC. V devadesátých letech to byla jen přibližně polovina všech diagnostikovaných pacientů, v současnosti činí jejich podíl v některých centrech až 80 %.

Základním předpokladem úspěchu léčby NSCLC jsou rychlá a přesná diagnostika a dosažitelnost všech prokazatelně účinných léčebných postupů, jak je garantují centra vysoce specializované péče. V posledních letech přibývají důkazy, že dříve prakticky beznadějné vyhlídky nemocných se IV. stadiem nemoci na dlouhodobé přežití s dobrou kvalitou života se postupně zlepšují. Hlavní naději na tomto poli představují nové léčebné systémové modality - biologicky cílená léčba, léčba imunoonkologická a kombinace chemoterapie, léčby imunoonkologické a léčby antiangiogenní. Pětileté přežití se v některých klinických studiích blíží u těchto pacientů až k dříve neuvěřitelným 20 %. Nemocní s dosaženou léčebnou odpovědí či s dosaženou stabilizací onemocnění mají tuto šanci ještě výrazně lepší.

Imunoonkologická léčba pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic je prokazatelně modalitou, která zlepšuje vyhlídky nemocných na dlouhodobě významně prodloužené přežití i u pokročilých stadií nemoci. K dispozici jsou již pětiletá data nemocných s předléčenými NSCLC, kteří byli po předchozí chemoterapii léčeni nivolumabem. Např. poolovaná analýza studie CheckMate 017 a CheckMate 057 dokládá, že po pěti letech přežívá ve srovnání s nemocnými léčenými docetaxelem pětinásobek nemocných léčených nivolumabem (2,6 % vs. 13,4 %).

V tomto čísle Onkologické revue jsme se snažili předložit Vám systém a logistiku diagnostiky karcinomu plic s přehledem všech aktuálně důležitých vyšetření. Důležitou podmínkou je, aby výsledky všech těchto vyšetření byly k dispozici současně ve chvíli, kdy se rozhoduje o způsobu léčby tak, aby klinická diagnóza onemocnění, které je charakteristické obvykle rychlou progresí, byla ve chvíli zahájení léčby co možná nejpřesnější.

Rozhodování o způsobu léčby je záležitost týmová, v úvahu přicházejí léčba chirurgická, radioterapie, chemoterapie, léčba cílená a léčba imunoonkologická. Nověji se objevují i různé kombinace těchto modalit, jako imunoonkologická léčba v návaznosti na chemoradioterapii, případně i kombinace chemoterapie a imunoonkologické léčby, případně doplněná antiangiogenním přípravkem.

Rovněž vyhodnocení efektu léčby je založeno na využití výše uvedených vyšetřovacích metod a rozhodnutí o změně léčebné modality je opět výsledkem doporučení mezioborového týmu odborníků.

Koordinátorem všech uvedených kroků a postupů by měl být pneumolog specializovaný v klinické onkologii. Zatímco intervence hrudních chirurgů a radioterapeutů jsou u konkrétních pacientů spíše j ednorázové, nemocní léčení systémovými léčebnými modalitami mohou být sledováni a léčeni v průběhu let i více liniemi systémové léčby.

Obraz nemoci, zejména postižení plic, se může v průběhu léčby a sledování měnit; diferencovat mezi progresí nádoru a případnými nežádoucími účinky léčby může být složité i pro diagnostika, který má zázemí specialistů na výše uvedené vyšetřovací metody. Mělo by platit, že komplikace léčby léčí ve své režii odborníci, kteří uvedenou léčbu aplikují, a měli by být taktéž schopni zajistit i léčbu paliativní či preterminální.

Nemocní s karcinomy plic mívají zpravidla i další plicní komorbidity, které je třeba sledovat a léčit, případně umět diferencovat od různých obrazů komplikací či progresí nádorových onemocnění.

S ohledem na skutečnost, že spektrum doporučovaných vyšetření i léčebných možností se zejména v posledních letech rychle mění, považuji za důležitou nejen víceoborovou spolupráci odborníků zmíněných oborů, ale také fungování koordinátora, orgánově specifického klinického onkologa v integraci a koordinaci péče o nemocné s plicními nádory, jakým je například specialista pneumolog a současně klinický onkolog. Podobně, jako potřebuje orchestr mít nejen špičkové hráče na jednotlivé nástroje, ale i kvalitního dirigenta k tomu, aby hudební opus, který předvádějí, byl na nejlepší dosažitelné úrovni.

Prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.