Léčba nádorů jícnu a gastroezofageální junkce

U nádorů jícnu v průběhu posledních dvaceti let pozorujeme až epidemický nárůst adenokarcinomů v oblasti distálního jícnu a gastroezofageální junkce, což se přičítá jednak nutričním vlivům s narůstajícím procentem obézní populace, která je v riziku gastroezofageálního refluxu, jehož kancerogenní potenciál je posilován častou eradikací Helicobacter pylori s následnou hyperaciditou žaludečního obsahu. Naproti tomu celkový počet skvamózních karcinomů vyskytujících se nejčastěji u mužů s „autodestrukčním způsobem života“, což je kouření cigaret a současné nadměrné požívání alkoholu, zůstává přibližně stacionární. Oba histologické typy mají ovšem téměř shodně špatnou prognózu, zapříčiněnou hlavně pozdní diagnózou, s malým podílem kurativně řešitelných případů.

U skvamózních nádorů nedošlo v posledních letech téměř k žádným terapeutickým inovacím; základem léčby u lokalizovaných stadií zůstává konkomitantní chemoradioterapie následovaná ezofagektomií u „fit“ pacientů, k použitelným cytostatikům platině a 5-fluorouracilu přibyl jen paclitaxel. Přínosem je jistě etablování endoskopické resekce u velmi časných stadií, což platí ještě více pro adenokarcinomy. Prognózu pacientů léčených s kurativním záměrem vylepšují zejména pokroky v intenzivní perioperační péči, které snížily pooperační mortalitu i morbiditu, a také důraz na nutriční podporu v průběhu multimodální terapie.

Naproti tomu přístup k léčbě adenokarcinomů jícnu a gastroezofageální junkce je předmětem mnoha kontroverzí1 a klinických studií, na jejichž výsledky čekáme. Přínos moderní chemoterapie je zatím nesporný, takže jednou z podstatných a široce zkoumaných otázek je to, zda a kdy je vhodné zařadit do léčebného algoritmu radioterapii. Souvisí to s tím, že i nejúčinnější systémová chemoterapie má významný účinek, popsaný jako četnost parciálních remisí na zobrazení CT nebo PET/CT nebo jako četnost regresí nádorových buněk nad 50 % v patologickém vzorku resekátu, jen přibližně v 30 %2, a chemoterapie ani není schopna v dostatečném počtu eliminovat uzlinové metastázy v okolí nádoru, což by měla „zařídit“ radioterapie. Na druhé straně ozáření chemosenzitivních jedinců nezlepší jejich prognózu, ale zvýší riziko nežádoucích účinků - jak pooperačních, tak pozdních. Proto je jedním typem klinického testování snaha o časnou predikci chemosenzitivity a u chemorezistentních pacientů změna léčebné strategie s přidáním radioterapie.

Nicméně se zdá, že s příchodem nových typů systémové léčby již částečně registrovaných pro paliativní terapii pokročilých stadií, jako je cílená terapie proti receptoru pro lidský epidermální růstový faktor 2 (anti-HER2 [human epidermal growth factor receptor 2]: trastuzumab) nebo imunoterapie cílená na kontrolní imunitní body buňky (anti-PD-1 [programmed death receptor 1] / PD-L1 [programmed death-ligand 1]: pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab, durvalumab aj.), bude klíčové podrobnější testování genetických prediktivních markerů na nádorových buňkách, ať už s využitím metod „next-generation sequencing“ nebo vyšetření profilu nádorové mikroRNA3, které umožní léčbu šitou na míru každého pacienta.

 

Doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

 

LITERATURA

  1. Lutz MP, Zalcberg JR, Ducreux M, Adenis A, Allum W, Aust D, Carneiro F, Grabsch HI, Laurent-Puig P, Lordick F, Möhler M, Mönig S, Obermannova R, Piessen G, Riddell A, Röcken C, Roviello F, Schneider PM, Seewald S, Smyth E, van Cutsem E, Verheij M, Wagner AD, Otto F. The 4th St. Gallen EORTC Gastrointestinal Cancer Conference: Controversial issues in the multimodal primary treatment of gastric, junctional and oesophageal adenocarcinoma. Eur J Cancer 2019;112:1-118.
  2. Harustiak T, Zemanova M, Fencl P, Hornofova L, Pazdro A, Snajdauf M, Salkova E, Lischke R, Stolz A. [18 F]Fluorodeoxyglucose PET/CT and prediction of histopathological response to neoadjuvant chemotherapy for adenocarcinoma of the oesophagus and oesophagogastric junction. Br J Surg 2018;105:419-428.
  3. Obermannova R, Redova-Lojova M, Vychytilova-Faltejskova P, Grell P, Cho WC, Sachlova M, Svoboda M, Vyzula R, Slaby O. Tumor expression of miR-10b, miR-21, miR-143 and miR-145 is related to clinicopathological features of gastric cancer in a central European population. Anticancer Res 2018;38:3719-3724.