Vybrané články

05/2021 MUDr. Beatrix Bencsiková, Ph.D.
Hepatocelulární karcinom (hepatocellular carcinoma, HCC) je heterogenní onemocnění s rostoucí incidencí. I přes pokroky v systémové léčbě zůstává prognóza pacientů i nadále špatná. Výsledek léčby je ovlivněn rozsahem onemocnění, komorbiditami pacienta, výkonnostním stavem, funkčním stavem jaterního parenchymu. Inhibitory tyrosinkinázy (sorafenib, lenvatinib, cabozantinib, regorafenib), monoklonální protilátka proti receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (ramucirumab) zlepšují celkové přežití pacientů. Po více než deseti letech inhibitor ligandu programované buněčné smrti 1 atezolizumab v kombinaci s bevacizumabem statisticky významně prodloužil přežití pacientů s neresekabilním HCC. Cílem článku je přiblížit možnosti systémové léčby HCC v první a druhé linii léčby.

05/2021 MUDr. Tomáš Blažek; doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA
Léčba uroteliálního karcinomu močového měchýře zaznamenává v průběhu poslední dekády znatelné změny a pokroky. Velkou měrou se na tom podílejí nové poznatky v oblasti imunoonkologie. Konvenční léčebné modality, tzn. chirurgická léčba, radioterapie a systémová chemoterapie jsou nově rozšířeny o možnosti imunoterapie. Historicky lze k prvním imunoterapeutickým léčebným postupům zařadit použití atenuované vakcíny Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Vakcína byla indikována pro terapii povrchových, neinvazivních uroteliálních karcinomů močového měchýře. Studium imunitních mechanismů a interakcí v nádorovém mikroprostředí podpořené zkušenostmi s účinností BCG vakcíny přispělo k rozvoji imunoterapie. V moderní éře imunoterapie se uplatňují nové aktivní molekuly, tzv. checkpoint inhibitory. Využití těchto aktivních molekul cílených na povrchové receptory lokalizované na buňkách nádoru a imunitního systému pacienta přináší nové perspektivy v systémové léčbě metastazujícího a lokálně pokročilého uroteliálního karcinomu močového měchýře. Specifika imunoterapie především z pohledu účinnosti, tolerance a profilu nežádoucích účinků, které se z velké míry promítají do kvality života pacientů, činí imunoterapii vedle konvenční systémové chemoterapie novou, alternativní modalitou. Cílem tohoto článku je poskytnutí přehledu o současných možnostech systémové terapie karcinomu močového měchýře s využitím imunoterapie, resp. checkpoint inhibitorů.

05/2021 MUDr. Stanislav Hloušek
I přes veškerý pokrok posledních let je stále hlavní léčebnou modalitou u většiny pacientek a pacientů s karcinomem prsu hormonální terapie. Nicméně i na tuto léčbu může vzniknout postupem času rezistence a dojít k progresi onemocnění, pak je třeba najít terapii pro druhou a vyšší linie léčby. Vhodným kandidátem pro tuto situaci se zdá být alpelisib - α-specifický inhibitor fosfatidylinositol-3-kinázy (phosphatidylinositol-3-kinase, PI3K), který v kombinaci s fulvestrantem prokazuje svoji účinnost u pacientů s pokročilým hormonálně dependentním karcinomem prsu s negativitou receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (human epidermal growth factor receptor 2, HER2) kde byla zjištěna mutace onkogenu pro izoformu PI3K alfa (PI3K catalytic subunit alpha, PIK3CA), po progresi onemocnění na hormonální léčbě, a to i v případě, že byly využity inhibitory cyklin-dependentní kinázy 4/6 (cyclin dependent kinase 4/6, CDK4/6). Tato účinnost byla dokumentována v rámci studie SOLAR-1 u pacientů po selhání hormonální léčby v porovnání s placebem a v rámci studie BYLieve, kam byli zařazováni pacienti po předchozí progresi na CDK4/6 inhibitorech.

05/2021 MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D.
Imunoterapie se stala za poslední desetiletí pevnou součástí onkologické terapie. Léčba uroonkologických malignit není výjimkou. Postupně se v léčbě nádorů ledvin a močového měchýře etablovaly přípravky jako nivolumab, pembrolizumab či ipilimumab. Avelumab se stává další monoklonální protilátkou, která prokazuje svou účinnost u těchto nádorových onemocnění. A ačkoli by se mohlo říci, že se jedná pouze o jednu z dalších molekul, přináší avelumab nejen možnost širšího výběru účinné terapie, ale v případě uroteliálního karcinomu i nový způsob využití.

05/2021 MUDr. Tereza Kohlová; doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D.; Ing. Anna Negri; Ing. Šárka Šípová
Radioterapie je klíčovou léčebnou modalitou v léčbě karcinomu plic napříč všemi stadii. V průběhu nemoci je radioterapie klinicky přínosná až u 77 % pacientů.¹ Celosvětově je ovšem „prozářenosť daleko nižší, v České republice absolvuje radioterapii zhruba 25 % pacientů s bronchogenním karcinomem.² Pokročilé techniky radioterapie, jako jsou IMRT (intensity modulated radiotherapy) a IGRT se zohledněním dýchacích pohybů (image guided radiotherapy), umožňují redukovat dávku na srdce a zdravou plíci, snižují riziko postradiační pneumonitidy a prodlužují přežití.

05/2021 MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D.
Metastazující či lokálně pokročilý nemalobuněčný karcinom plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) má obecně velmi špatnou prognózu. Pětileté přežití ve stadiu IV se pohybuje v řádu jednotek procent (méně než 5 %). Nádory plic s přítomnými řídicími mutacemi jsou „jiné" nádory, s odlišným chováním a prognózou. Léčba by měla být zahajována vždy se znalostí mutačního statusu a exprese ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1). Exprese PD-L1 by měla být v době diagnózy patologem stanovena reflexně u všech NSCLC a mutace EGFR, ALK, ROS reflexně u neskvamózních NSCLC. Článek předkládá kazuistiku nemocného, kde opomenutí tohoto vyšetření může vést k chybné volbě léčebného schématu, minimálně však k prodlení zahájení léčby. Článek dále rozebírá možnosti biologicky cílené léčby u jednotlivých typů řídicích mutací u karcinomu plic - EFGR, ALK, ROS, BRAF, KRAS atd.

05/2021 MUDr. Daniel Krejčí; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Karcinom plic je agresivní onkologické onemocnění s velmi špatnou prognózou. V posledních dvou dekádách však došlo k výraznému pokroku v jeho léčbě, a to zejména s přispěním cílené léčby a imunoterapie. Využití inhibitorů kontrolních bodů vedlo k prodloužení celkového přežití a zlepšení kvality života pacientů. V následujícím textu uvádíme aktuální možnosti využití imunoonkologické léčby v terapii plicního karcinomu a vzácnějších malignit hrudníku.

05/2021 MUDr. Leona Koubková
Imunoonkoterapie je již nedílnou součástí léčby karcinomu plic. Především v první linii léčby nemalobuněčného karcinomu plic (non-small cell lung cancer, NSCLC) ať již v monoterapii nádorů s vysokou expresí ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1), či v kombinaci s jinými léčebnými modalitami vede k prodloužení celkového přežití a přežití bez progrese. Atezolizumab, monoklonální protilátka proti PD-L1, byl schválen Evropskou lékovou agenturou na základě výsledků řady studií k léčbě první a vyšší linie NSCLC a jako první checkpoint inhibitor pro léčbu první linie extenzivního malobuněčného karcinomu plic.

05/2021 MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D.; MUDr. Jaroslav Krátký
Autoři v souvislosti s vlastním kazuistickým sdělením diskutují problematiku vzácných mutací v genu pro anaplastickou lymfomovou kinázu (anaplastic lymphoma kinase, ALK), známé mechanismy zvýšené tumorigeneze takto mutovaných nádorů nemalobuněčného karcinomu plic a možnosti jejich léčebného ovlivnění tyrosinkinázovými inhibitory. Jsou uvedeny literární zdroje a dokumentované případy vzácné mutace STRN-ALK fúze.

05/2021 MUDr. Ondřej Bílek
Přibližně čtvrtina pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic je diagnostikována ve stadiu časného nebo lokálně pokročilého onemocnění, které je chirurgicky resekabilní. Po operaci a adjuvantní chemoterapii zůstává vysoké riziko recidivy onemocnění. Studie ADAURA prokázala významný přínos adjuvantní léčby osimertinibem u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s prokázanou aberací EGFR delece exonu 19 nebo L858R v exonu 21.

05/2021 Doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.
Plicní karcinomy tvoří jedny z nejčastěji se vyskytujících nádorových onemocnění. Je možné je obecně rozdělit na nemalobuněčné karcinomy a malobuněčné karcinomy. Léčebná strategie těchto karcinomů v posledních letech bohužel nezaznamenala až do příchodu imunoterapie a tyrozinkinázových inhibitorů větší posun. Imunoterapie ve smyslu checkpoint inhibitorů se rychle etablovala jako základní léčba řady malignit a nyní se dostala do léčebných standardů první linie nemalobuněčného i malobuněčného plicního karcinomu včetně udržovací léčby po primárně kurativní chemoradioterapii nemalobuněčného karcinomu. Durvalumab je monoklonální protilátka proti ligandu programované buněčné smrti 1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1), která blokuje interakci ligandu PD-L1 a receptoru programované buněčné smrti 1 (programmed cell death 1 receptor, PD-1) / CD80, díky níž dochází ke zvýšení odpovědi imunitního systému vůči nádorovému onemocnění. Toto ovlivnění imunitního systému však s sebou nese i specifické nežádoucí účinky, které se odlišují od nežádoucích účinků chemoterapie či tyrosinkinázových inhibitorů.

04/2021 MUDr. Anna Nohejlová Medková
Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější nádory v České republice. U generalizovaných pacientů s nemutovaným genem RAS máme k dispozici terapii monoklonálními protilátkami proti receptoru pro epidermální růstový faktor (epidermal growth factor receptor antibodies, anti EGFR). U většiny pacientů dochází při této terapii k rozvoji kožní toxicity, která má zásadní vliv na kvalitu života, proto prevence nežádoucích účinků a testování genů RAS vede ke zlepšení managementu pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem.¹ Uvádíme zde případ pacienta, u kterého při terapii panitumumabem došlo k vymizení mnohočetných jaterních metastáz.

04/2021 MUDr. Radovan Vojtíšek, Ph.D.
Brachyterapie je indikována v léčbě všech lokálně pokročilých karcinomů děložního hrdla. Konvenční plánování založené na dvou ortogonálních rentgenových snímcích nezohledňuje odpověď na zevní radioterapii a není tak konzistentní s aktuálním individuálním rozsahem tumoru. Koncept, který bere v potaz změnu velikosti tumoru a topografii rizikových orgánů na konci iniciální zevní radioterapie, je obrazem řízená adaptivní brachyterapie (image guided adaptive brachytherapy, IGABT). Ta také umožňuje navyšování dávky z brachyterapie do nově definovaných cílových objemů, a to podle míry rizika rekurence. Obrazem řízená adaptivní brachyterapie má pozitivní vliv na lokoregionální kontrolu onemocnění a na redukci pozdní postradiační toxicity. Zlatým standardem při plánování IGABT nádorů děložního hrdla je použití vyšetření magnetickou rezonancí. Aktuální léčebná doporučení jsou založena na opakovaném hodnocení nádoru klinickým vyšetřením a pomocí zobrazovacích metod, optimálně pomocí vyšetření magnetickou rezonancí, s následnou adaptací dávkové preskripce a cílových objemů podle odpovědi a rizika rekurence.

04/2021 Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D
Lidské papilomaviry (human papillomavirus, HPV) jsou nejvýznamnějším příčinným faktorem vzniku karcinomu hrdla děložního, ale také dalších maligních i benigních lézí ženského a mužského genitálu a částečně dalších oblastí přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu. Zabránění získání této infekce je ve svém důsledku primární prevencí všech těchto lézí. Základem sekundární prevence, která je však zatím vytvořena jen pro nejčastější z lézí karcinom hrdla děložního -, je včasný záchyt buněčných změn nebo zjištění HPV infekce, případně kombinace obou.

04/2021 Doc. MUDr. Jiří Presl, Ph.D.; RNDr. Tomáš Vaněček, Ph.D.; prof. MUDr. Michal Michal; prof. MUDr. Jiří Bouda, Ph.D.; MUDr. Jan Kosťun, Ph.D.; MUDr. Pavel Vlasák; MUDr. Petr Straník
Základem diagnostiky endometriálního karcinomu je histopatologická morfologie. Bokhman v roce 1983 položil základ klasickému dělení endometriálního karcinomu na dvě poměrně široké skupiny nádorů rozdílných v patogenezi. Tato klasifikace splňuje didaktický účel, poskytuje snadnou orientaci pro epidemiologická data, avšak není vhodná ke stratifikaci pacientek. Toto dělení v sobě nese široký překryv klinických, patologických i molekulárních vlastností tumorů. The Cancer Genome Atlas (TCGA) projekt řadí endometriální tumory do čtyř skupin na základě molekulárně genetických vlastností. Integrace histopatologického nálezu spolu s molekulární klasifikací se jeví jako nejlepší přístup pro hodnocení každého jednotlivého nádoru.

04/2021 MUDr. Aleš Langer; MUDr. Hana Študentová, Ph.D.
Niraparib je novějším členem již známé rodiny inhibitorů PARP. Některé zástupce již řadíme ke standardům léčby ovariálního karcinomu. Karcinomu, který se mezi Gynekologickými nádory smutně pyšní nejvyšší letalitou. I když má jeho incidence ve vyspělých zemích tendenci se snižovat, stále se jedná se o pátou nejčastější příčinu úmrtí na nádorové onemocnění ve světě u žen. Většina ovariálních karcinomů je bohužel diagnostikována ve 3. nebo 4. stadiu. Nemoc v takto pokročilém stadiu je vysoce citlivá na platinové a taxanové deriváty, ale stejně jako u dalších protinádorových léčiv dochází často k relapsům a rezistenci na tuto léčbu. A právě jako udržovací terapie relapsů ovariálního karcinomu a nově diagnostikovaného pokročilého ovariálního karcinomu si našel niraparib své místo. Nejvíce z něj nepřekvapivě vytěží pacientky s mutací v genech BRCA1/2.

04/2021 Doc. MUDr. Jana Dvořáčková, Ph.D., MIAC; Mgr. Barbora Kubová; Mgr. Jarmila Šimová; RNDr. Magdalena Uvírová, Ph.D.
Karcinom prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u žen. Signální dráha PI3K/Akt/mTOR hraje důležitou roli v řadě buněčných procesů podílejících se na proliferaci, metabolismu, buněčném růstu a přežití. Alterace této signální dráhy byly nalezeny u celé řady nádorů, včetně nádoru prsu. Konstitutivní aktivace PI3K/Akt/mTOR signální dráhy hraje klíčovou roli v patogenezi nádoru a rezistenci na konvenční terapii. V souvislosti s nově schválenou léčbou pomocí inhibitorů PI3K nabývá na významu i stanovení PIK3CA mutačního statusu jako prediktivního markeru léčebné odpovědi.

04/2021 MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.; Bc. Daniela Čechová
Radioterapie patří mezi nejzákladnější metody protinádorové léčby, karcinom prsu nevyjímaje. Uplatňuje se v celé řadě situací z hlediska využití je nejčastěji standardní součástí adjuvantní léčby, ale využít ji lze kdykoli i s paliativním záměrem, jak v oblasti primárního nádoru, tak metastatického postižení prakticky v kterékoli lokalizaci. Metoda prochází obrovským vývojem. Díky využití moderních diagnostických metod došlo k významnému zpřesnění plánování, vývojem prochází frakcionační režimy, s kvalitnějším přístrojovým vybavením je možno aplikovat mnohem přísnější limity k ochraně okolních rizikových orgánů. Radiační onkologové dokážou zareagovat na celou řadu situací, jako jsou rekonstrukční výkony, úpravy cílových objemů na podkladě porovnání rizik oproti benefitům, ale i nahradit dříve běžné radikální chirurgické výkony. Prs šetřící operace a odstranění pouze sentinelové uzliny, ve většině případů doplněné právě o léčbu zářením, totiž představují zcela srovnatelnou alternativu při současném udržení psychického stavu, integrity těla a kvality života nemocných. Naopak v současnosti probíhají studie založené na podání systémové léčby v kombinaci s radioterapií při vynechání léčby chirurgické. Výsledky budou jistě zajímavé, pro dostatečné srovnání jednotlivých přístupů však bude zapotřebí poměrně dlouhé doby sledování.

04/2021 MUDr. Michaela Miškovičová, Ph.D.
Triple negativní karcinomy prsu (triple negative breast cancer, TNBC) reprezentují heterogenní skupinu karcinomů prsu, a to histologicky, molekulárně biologicky i imunologicky. Společným charakteristickým molekulárním znakem je, že neexprimují estrogenové receptory α, progesteronové receptory a receptory pro lidský epidermální růstový faktor 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER2).¹ Ukazují se jako nejagresivnější podtyp karcinomu prsu a jsou obvykle spojeny se závažnou prognózou a zvýšenou úmrtností na celém světě. Typická je jejich extrémně vysoká proliferace a sklon k hematogennímu metastazování.² Závažnost tohoto onemocnění je primárně pozorovaná u mladších žen, ale může se objevit ve všech věkových skupinách. Epidemiologicky představují TNBC asi 15-20 % nově diagnostikovaných karcinomů prsu.³ Mladé pacientky trpí často horšími klinickými výsledky, jako je časný relaps a objevení viscerálních metastáz. Současná klinická léčba TNBC je obecně náročná, běžnou překážkou je chemorezistence a opakované recidivy nádoru.⁴
Během posledních desetiletí zaznamenáváme jen malý terapeutický pokrok a standardem péče zůstává chemoterapie. Ačkoli začlenění cílených látek, jako jsou inhibitory poly (ADP ribózy) polymerázy (PARP) a inhibitory kontrolních bodů imunity, se v klinické praxi jeví jako slibné, odpovědi TNBC na tyto druhy terapie se stále značně liší. Bez ohledu na obohacenou chemosenzitivitu a imunogenitu však většina pacientek s TNBC nedosahuje uspokojivých klinických odpovědí. Nedostatek konkrétních účinných terapeutických cílů je jedním z klíčových faktorů, které brání podstatnému zlepšení efektu cílené léčby.⁵ Začlenění imunomolekulárních terčů do kombinace a zdokonalení standardní chemoterapie zejména v časných fázích onemocnění může být klíčem k odemčení slibné budoucnosti managementu TNBC.⁴

04/2021 MUDr. Marta Krásenská
Hormonálně dependentní karcinom prsu je onemocnění s expresí estrogenového a/nebo progesteronového receptoru a představuje až 75 % všech onemocnění. Hormonoterapie je cílenou léčbou, účinná v neoadjuvanci, adjuvanci i léčbě pokročilého onemocnění. Až polovina pacientů s metastazujícím onemocněním vyvine rezistenci k hormonální léčbě. Jednou z možností, jak ovlivnit rozvoj rezistence, je podat společně s hormonoterapií tzv. inhibitory cyklin dependentních kináz 4/6. Palbociclib, ribociclib a abemaciclib prokázaly v klinických studiích fáze III statisticky i klinicky významnou účinnost. Konzistentně téměř zdvojnásobují přežití bez progrese, zvyšují četnost léčebných odpovědí a prodlužují přežití nemocných. V kombinaci s inhibitorem aromatázy a fulvestrantem se staly novým standardem první a druhé linie léčby metastazujícího karcinomu prsu.