03/2017

Obinutuzumab v léčbě nemocných s chronickou lymfocytární leukémií a s folikulárním lymfomem

03/2017 MUDr. Jana Zuchnická, MUDr. Jana Fečková Mihályová, MUDr. Juraj Ďuraš, prof. MUDr. Roman Hájek, CSc.
Monoklonální protilátky jsou používány v léčbě chronické lymfocytární leukémie a folikulárního lymfomu zejména v kombinaci s chemoterapií. Zavedení rituximabu do běžné klinické praxe znamenalo skutečný přelom, změnilo léčebné postupy i výsledky léčby obou onemocnění. V současné době se do klinické praxe dostávají i nové monoklonální protilátky vyvíjené s cílem zvýšení protinádorového účinku. Jednou z nich je humanizovaná monoklonální protilátka obinutuzumab. Obinutuzumab v kombinaci s chlorambucilem je v České republice schválen k terapii chronické lymfocytární leukémie u dosud neléčených pacientů s přidruženými onemocněními, kteří nemohou podstoupit léčbu fludarabinovým režimem. U folikulárního lymfomu je podání obinutuzumabu v kombinaci s bendamustinem indikováno v léčbě pacientů s rituximab refrakterním folikulárním lymfomem; odkazujeme na aktuální souhrn údajů o léčivém přípravku. Použití obinutuzumabu u folikulárního lymfomu je v České republice zatím vázáno na schválení plátcem podle §16 zákona 48/1997 Sb.
CELÝ ČLÁNEK

Léčba generalizovaného nemalobuněčného karcinomu plic crizotinibem - kasuistika

03/2017 MUDr. Leona Koubková
Cílená léčba na podkladě prediktivních biomarkerů, které předpovídají její účinnost, nám alespoň u některých pacientů umožňuje léčbu individualizovat a v posledních letech vedla ke zlepšení léčebných výsledků u pacientů s nepříznivou diagnózou nemalobuněčného karcinomu plic. Jedním z těchto prediktivních biomarkerů je přestavba genu EML-4-ALK a ROS1, kdy je indikována léčba inhibitory ALK a ROS1.
CELÝ ČLÁNEK

Hormonální léčba metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty

03/2017 MUDr. Otakar Čapoun, FEBU
Kastračně rezistentní karcinom prostaty je heterogenní onemocnění, u kterého bylo prokázáno přetrvávání závislosti nádorových buněk na hormonální stimulaci. V případě selhání první linie léčby snižující hodnoty testosteronu jsou jednou z dalších možností nové hormonální přípravky (abirateron, enzalutamid). Enzalutamid prokázal v druhé linii léčby vyšší účinnost než standardně užívaný bicalutamid. Subanalýzy studií s abirateronem ukazují, že největší profit z hormonální léčby v druhé linii mají pacienti s nízkou koncentrací prostatického specifického antigenu, s minimálními bolestmi a lépe diferencovaným tumorem. Vyšší hodnota Gleasonova skóre by ale neměla ovlivňovat volbu druhé linie léčby. Prodloužené sledování ve studii s enzalutamidem před chemoterapií potvrdilo účinnost tohoto přípravku. Délka předchozí kastrační léčby má jen minimální vliv na účinnost abirateronu v druhé linii hormonální terapie. Pacienti, kteří užívali kortikosteroidy souběžně s enzalutamidem ve studii po chemoterapii, měli obecně horší výsledky přežití, enzalutamid však vždy prokázal vyšší účinnost ve srovnání s placebem. Otázka sekvence léčby ve třetí a dalších liniích není zatím stále vyřešena. Budoucnost nových hormonálních přípravků spočívá v jejich podávání v rámci první linie hormonální léčby nebo adjuvantně k radikální léčbě.
CELÝ ČLÁNEK

Enzalutamid v léčbě metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty po předchozí chemoterapii

03/2017 MUDr. Igor Richter, Ph.D., doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D., MUDr. Věra Hejzlarová, MUDr. Jiří Bartoš, MBA
Cíl: Cílem prezentované práce je retrospektivní zhodnocení účinnosti a tolerance u všech pacientů s metastazujícím kastračně rezistentním karcinomem prostaty (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC) léčených enzalutamidem po předchozí chemoterapii na našem oddělení.
Pacienti a metody: V období listopad 2014 až červen 2016 jsme celkem léčili 33 pacientů s mCRPC enzalutamidem. Všichni pacienti prodělali před podáním enzalutamidu chemoterapii. Dávkovaní enzalutamidu bylo standardní (160 mg/den ve čtyřech 40mg kapslích).
Výsledky: U jednoho pacienta proběhla hemoragická mozková příhoda stupně IV, další nehematologickou toxicitu stupně III-IV jsme nepozorovali. Anémii stupně III-IV jsme pozorovali u šesti pacientů, trombocytopenii stupně III-IV u dvou pacientů. Medián doby přežití bez progrese činil 7,0 (95% CI 6,1-7,9) měsíce. Medián doby celkového přežití činil 8,4 (95% CI 5,1-11,7) měsíce.
Závěr: Studie demonstrovala naši první zkušenost s léčbou enzalutamidem u pacientů s mCRPC po předchozí chemoterapii s dobrou tolerancí a účinností.
CELÝ ČLÁNEK

Jak se liší strategie léčby skvamózního a neskvamózního nemalobuněčného karcinomu plic?

03/2017 MUDr. Libor Havel
Celosvětově přestavuje bronchogenní karcinom jednu z nejčastějších malignit. V průměru je každý rok diagnostikováno 1,8 milionu nových případů karcinomu plic a asi 1,6 milionu pacientů na plicní karcinom zemře. V globálním měřítku dochází během posledních dvou desetiletí k posunu procentuální zastoupení jednotlivých histologických typů. Převažujícím histologickým typem se postupně stávají neskvamózní karcinomy, podíl skvamózních a malobuněčných karcinomů se snižuje. U neskvamózních karcinomů také bylo zavedeno nejvíce nových molekul do klinické praxe. Existuje však nějaký zásadní rozdíl ve strategii léčby skvamózních a non-skvamózních karcinomů?
CELÝ ČLÁNEK

Role pembrolizumabu v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic

03/2017 Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Bronchogenní karcinom patří k nejčastěji se vyskytujícím karcinomům na světě. Zhruba u 85 % bronchogenních karcinomů se jedná o nemalobuněčný karcinom (non-small-cell lung carcinoma, NSCLC). Novým přístupem v léčbě tohoto nádorového onemocnění je imunoterapie. Tato léčba není zaměřena na nádor samotný, ale na imunitní systém pacienta. Pembrolizumab je humánní monoklonální protilátka, která se váže na receptor programované buněčné smrti PD-1 (membránový protein programované buněčné smrti, programmed cell death-1), a blokuje tak jeho interakci s ligandy membránového proteinu programované buněčné smrti (programmed cell death ligand, PD-L) - PD-L1 a PD-L2. Zablokování receptoru PD-1 pembrolizumabem znemožní vazbu příslušných ligandů, a tím dochází k posílení T-buněčné imunitní odpovědi organismu, která tak může být použita i v boji proti samotnému nádoru. V článku jsou prezentovány výsledky studií, které prokazují účinnost pembrolizumabu v první i v dalších liniích léčby. Pro indikaci pembrolizumabu jak v první, tak v následujících liniích léčby NSCLC je třeba znát stav nádorové exprese PD-L1, a to u všech NSCLC bez ohledu na histologický typ.
CELÝ ČLÁNEK

Jak správně zvolit první linii léčby u pokročilého a metastazujícího melanomu

03/2017 MUDr. Eugen Kubala
Léčba metastazujícího melanomu natolik pokročila, že si při jejím zahájení musíme položit několik otázek. Jakou strategii léčby v první linii budeme volit u pacientů s přítomností mutace genu BRAF? Kteří pacienti jsou vhodní pro imunoterapii v první linii léčby? Je přítomnost mutace BRAF jednoznačným prediktorem pro biologickou léčbu? Farmakologická inhibice signální dráhy mitogenem-aktivované proteinkinázy (MAPK) přinesla významný pokrok v léčbě pacientů s metastazujícím melanomem s pozitivní mutací BRAF. Mezi tyto úspěšné látky řadíme inhibitory BRAF (vemurafenib, dabrafenib, encorafenib) a inhibitory MEK (trametinib, selumetinib, cobinetinib, binimetinib). Jejich výhodou je velmi rychlé navození celkové odpovědi (až 70 %), velkou nevýhodou je však vznik rezistence u většiny pacientů (100 %). Její překonání se hledá v použití dalších inhibitorů kináz signální dráhy MAPK, která zahrnuje kinázy RAS/RAF/MEK/ERK. Určitou nevýhodou je schopnost navodit rezistenci na imunoterapii anti-PD-1 indukcí mezenchymální transformace. Vrozeně rezistentní nádory vykazují transkripční podpis (IPRES neboli vrozenou odolnost proti PD-1), který se projevuje výrazně zvýšenou expresí genů podílejících se na regulaci mezenchymální transformace, buněčné adheze, remodelingu extracelulární matrix, angiogenezi a hojení ran. Stejný genetický podpis, který navozuje IPRES, byl zaznamenán ve tkáních melanomu po léčbě inhibitory BRAF, a navozuje tak zkříženou rezistenci na léčbu protilátkami anti-PD-1. Druhou možnost léčby pacientů s metastazujícím melanomem představuje imunoterapie. Její použití nevyžaduje přítomnost mutace BRAF, ale také chybí jednoznačný prediktor účinnosti léčby. Počet odpovědí na léčbu se pohybuje pouze kolem 30-40 %, ale rezistence se objevuje jen asi u 25 % pacientů. Systémovou imunitu můžeme ovlivnit blokádou protilátkou anti-CTLA-4 - ipilimumabem nebo blokádou lokální imunitní reakce v samotném nádoru pomocí protilátky anti-PD-1 - nivolumabem. Obě látky řadíme do skupiny checkpoint inhibitorů, které blokují oslepení imunitního systému a zabraňují úniku nádoru z imunitního dohledu. V současné době můžeme použít v první linii léčby obě látky v monoterapii nebo kombinaci. Účinnější je léčba nivolumabem. Pokud je dosaženo odpovědi na léčbu, pak trvá dlouho i po přerušení léčby. O přednostech biologické léčby nebo imunoterapie v první linii léčby metastazujícího melanomu byly uvedeny důkazy, které by mohly pomoci ve správné orientaci při volbě správného způsobu léčby u jednotlivého pacienta.
CELÝ ČLÁNEK

Mezioborová spolupráce při léčbě světlobuněčného renálního karcinomu

03/2017 MUDr. Darja Šustrová
Incidence zhoubných nádorů ledvin v České republice dosahuje v celosvětovém měřítku absolutní špičky. Křivka mortality však nekopíruje křivku incidence. Renální karcinom tvoří heterogenní skupinu nádorů s odlišnými genetickými a metabolickými znaky. Při stanovení optimálního léčebného postupu je nutná spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu. Tento tým tvoří urolog, onkolog, radiolog, chirurg, patolog a radiační onkolog. V době terapie tyrozinkinázovými inhibitory není role cytoredukční nefrektomie jednoznačná a indikace k ní je zvažována individuálně. Při oligometastatickém postižení je nezastupitelná role chirurga, protože u vybrané skupiny nemocných může resekce metastáz vést k prodloužení přežití a k oddálení zahájení systémové léčby. Prognózu stanovujeme na základě skóre pro metastatický renální karcinom podle kritérií Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC, MSKCC/Motzer). V éře terapie inhibitory tyrozinkináz je tento model nahrazován modelem IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) podle Henga a jeho spolupracovníků. Medián přežití podle modelu IMDC je 43,2 měsíce u skupiny pacientů s příznivou prognózou, u skupiny se středním rizikem pak 22,5 měsíce a u prognosticky nepříznivé skupiny 7,8 měsíce. Některé renální karcinomy mohou mít indolentní průběh. U těchto je možné před zahájením léčby zvolit aktivní surveillance.
CELÝ ČLÁNEK